編輯推薦

“眼錶疾病臨床係列”，眼科專傢寫給年輕醫師的書

內容簡介

本著共分為三篇、十章，內容包括結膜基礎知識、過敏性結膜炎總論及各論。基礎篇簡明扼要，並在書中添加二維碼的方式，使讀者能夠更直觀的瞭解結膜印記細胞學檢查和結膜颳片檢查方法。各論部分詳細論述瞭各型過敏性結膜炎的臨床特徵、診斷與鑒彆診斷及其治療方案，其中首次係統闡述瞭接觸性過敏性結膜炎。本著圖文並茂，附有疾病相關的典型圖片近90幅，以及各型過敏性結膜炎的典型病例，更有助於眼科醫生具體掌握疾病的診治方法。

作者簡介

晏曉明

——二級教授、博士研究生導師，現任北京大學第一醫院眼科中心主任、北京大學眼科中心副主任、北京大學眼科學係副主任、北京醫學奬勵基金會角膜病醫學專傢委員會副主任委員、北京醫學會眼科學專業委員會常委、中國醫師協會眼科分會角膜病學組委員、中國女醫師協會眼科專傢委員會委員、亞洲乾眼協會委員等。孫旭光,山東省萊陽市人，北京同仁眼科中心、北京市眼科研究所基礎部主任、眼科微生物室主任、研究員、博士生導師。主要從事角膜病及感染性眼病的臨床與基礎研究工作。現任中華眼科分會專傢會員、亞洲乾眼協會理事，發錶專業文章百餘篇，主編專著5部。

內頁插圖

目錄

目錄

第一篇 基礎篇

第一章 結膜解剖與組織學

第一節 結膜解剖學

第二節 結膜組織與細胞學

第三節 淚液的組成與功能

第二章 結膜炎癥與免疫反應

第一節 結膜的炎癥反應

第二節 參與免疫與炎癥反應的細胞

第三節 免疫反應類型

第三章 結膜炎實驗室檢查

第一節 結膜印記細胞學檢查

第二節 淚液IgE測定

第三節 結膜活檢病理學檢查

第二篇 過敏性結膜炎總論

第四章 過敏性結膜炎概論

第五章 過敏性結膜炎的治療

第三篇 過敏性結膜炎各論

第六章 季節性和常年性過敏性結膜炎

第七章 接觸性過敏性結膜炎

第八章 春季卡他性角結膜炎

第九章 特應性角結膜炎

第十章 巨乳頭性結膜炎

附錄國內常用眼局部抗過敏性藥物的用法用量

索引

精彩書摘

第五章過敏性結膜炎的治療

一、抗組胺藥

組胺的生物學效應是與組胺受體（H1、H2、H3、H4）相互作用而産生的，其中H1、H2和H4三種受體涉及眼過敏。在眼部組胺與H1受體結閤産生眼癢、眼紅及水腫，與H2受體結閤可使血管擴張、組織充血水腫、分泌物增多、成縴維細胞增殖、黏附分子錶達，與H4受體結閤可影響細胞因子和趨化因子釋放、趨藥性和黏附分子錶達。抗組胺藥與組胺同時競爭組胺受體，從而解除組胺引起的癥狀和體徵，但對其他炎癥因子，如前列腺素、白三烯等無作用。此類藥物起效快、止癢作用強，效果通常優於肥大細胞穩定劑，特彆是在過敏性結膜炎發作時期。大多數抗組胺藥僅作用於H1受體，部分藥物可同時作用於H2和H4受體。

（一）全身抗組胺藥

口服抗組胺藥極少用於SAC和PAC，可用於有眼外癥狀的AKC或嚴重的VKC患者，不過其效果不如局部用藥。全身用藥還有發生副作用的危險，一些患者可齣現膽堿能癥狀或鎮靜行為，並有可能引起心律失常，因此對於從事駕駛、高空作業等工作的患者應特彆加以注意。如果在夜間給藥，鎮靜作用往往是有益的，對於小孩尤其如此，因此口服抗組胺藥建議最好夜間睡前使用。當聯閤紅黴素、酮康唑、伊麯康唑和醋竹桃黴素時應慎用，這些藥物在緩解全身癥狀的同時可能加重眼部癥狀。常用口服抗組胺藥有苯海拉明，撲爾敏，西替利嗪等。

1.苯海拉明(Diphenhydramine) 臨床常用的H1受體阻斷劑，持續作用時間較短，並有鎮靜作用。成人口服25毫剋，一日2～3次，患有閉角型青光眼或眼內壓高者禁用。常見副作用包括：滯呆、思睡、注意力不集中、疲乏、頭暈、頭昏、共濟失調、惡心、嘔吐、食欲不振、口乾等。

2.撲爾敏（Chlorpheniramine） 是最強的抗組胺藥之一，抗組胺作用較持久，並具有明顯的中樞抑製作用，對組胺刺激引起的人結膜成縴維細胞增生有抑製作用。用法：成人每次4mg，1～3次/日。主要不良反應為嗜睡、口渴、多尿、咽喉痛、睏倦、虛弱感、心悸、皮膚瘀斑、齣血傾嚮。

3.西替利嗪（cetirizine） 為選擇性H1受體拮抗劑，作用較強且持久。口服：10mg/次，1次/日。或用西替利嗪滴劑，成人或6歲以上兒童，每次1ml，一天一次；如齣現不良反應，可改為早晚各0.5ml。對於2至6歲兒童，每次0.5ml，每日一次；或每次0.25ml，每日兩次。對兒童用藥依從性差者，可將西替利嗪滴劑加到奶中。不良反應罕見，可有睏倦、反應遲鈍等。

（二）局部抗組胺藥

第一代抗組胺藥非尼拉敏（pheniramine）和安他唑啉（antazoline）在阻斷周圍H1受體的同時可通過血腦屏障，阻斷中樞神經係統H1受體和膽堿能受體，因而，在緩解過敏癥狀的同時有鎮靜的副作用。第一代抗組胺藥起效快，但作用時間短，約2小時，對眼紅無效，且燒灼感明顯，很少單獨應用，現多與縮血管藥做成閤劑。

第二代抗組胺藥依美斯汀（emedastine，0.05%）和左卡巴斯汀（levocabastine,0.5%）選擇性阻斷周圍H1受體，但不能通過血腦屏障，因而無鎮靜的副作用。第二代抗組胺藥作用更強，持續時間為3～4小時。

1.依美斯汀（emedastine，0.05%） 是目前國內唯一的抗組胺滴眼液，為高度選擇性H1受體拮抗劑，與H1受體親和力非常高，其對組胺導緻的結膜血管滲透的抑製作用呈濃度依賴性，同時可抑製結膜上皮細胞釋放炎癥前細胞因子IL-6和IL-8。滴眼後3分鍾起效，緩解過敏引起的眼癢、紅腫。3歲及以上兒童、成人使用安全。1日2次，給藥方便，如有需要可增加至每日4次。該藥作用穩定持久，含淚膜的主要成分，局部舒適度高。臨床上主要用於預防和治療各種類型的過敏性結膜炎。副作用包括輕度燒灼感、刺痛感、異物感，偶有視物模糊、眼乾、角膜上皮脫落，少數有頭痛、乏力和皮炎。

2.左卡巴斯汀（levocabastine,0.5%） 為首個上市的新型抗組胺藥，選擇性抑製H1受體、減少嗜酸細胞活性和浸潤，從而緩解過敏癥狀。目前該藥在美國已停用。

（三）抗組胺聯閤減充血劑

結膜充血是過敏性結膜炎最常見的體徵，無論是輕度的SAC、PAC還是嚴重的VKC，充血都是患者最關注的，因此在過敏性結膜炎的治療中抗組胺藥常與血管收縮劑聯閤使用，可以取得更好的治療效果。縮血管劑的作用機製為激活血管平滑肌上ɑ腎上腺素能受體，使結膜血管收縮，從而減少血流、減輕水腫。縮血管劑常與抗組胺藥一起配成復方製劑，如0.025萘甲唑林（Naphazoline）/0.3%非尼拉敏（Pheniramine）滴眼液，每3-4小時1次；那素達（Naphcon-A），每日4次，可根據病情酌情減量使用。通常滴藥後數分鍾內起效，但長期應用可齣現全身副作用、反跳性充血或藥物性結膜炎[1]。其副作用包括眼灼熱、刺痛及瞳孔散大，因此禁用於閉角型青光眼患者，甲狀腺功能亢進、高血壓、心律不齊等患者也要慎用。

二、肥大細胞膜穩定劑

人結膜組織中的肥大細胞約5000～6000個／mm3，總計約5000萬個。肥大細胞通常位於上皮下結膜基質層和血管周圍，但結膜上皮層沒有肥大細胞。過敏性結膜炎時肥大細胞增加並嚮淺層移動，揉眼可使肥大細胞脫顆粒。肥大細胞可依據其免疫組化錶型分為兩類，一類為類胰蛋白酶陽性肥大細胞（Tryptase positive Mast Cells）或MCt細胞，主要位於黏膜部位，如肺、小腸；另一類為類胰蛋白酶和胃促胰酶陽性肥大細胞（Tryptase and ChymasepositiveMast cells）或MCtc細胞，主要位於皮膚和結膜。有研究顯示，VKC患者結膜中肥大細胞數量比正常人增加60%～200%，但是以MCtc細胞為主。不同類型的肥大細胞對藥物的反應會有所不同，因此，有研究者認為，目前臨床上常用的肥大細胞穩定劑如色甘酸鈉（2%～4%Cromolyn）、洛度沙胺（0.1% Lodoxamide）和吡嘧司特（Pemirolast）對MCtc 細胞的作用仍有待深入研究。

肥大細胞穩定劑通過抑製細胞膜鈣通道發揮作用，它可以阻止因抗原與肥大細胞膜上IgE交聯而引起的炎癥介質的釋放，抑製肥大細胞釋放組胺、抑製嗜酸細胞趨化因子的釋放、阻止已形成介質的釋放以及阻止新介質的産生，但不能緩解已經釋放的組胺等所導緻的癥狀，因而起效較慢。通常5～7天纔起效，對於已經有臨床癥狀的患者治療效果不佳，因此最好在接觸過敏原之前作為預防性用藥或維持治療使用。肥大細胞穩定劑通常沒有明顯的毒副作用，如病情需要可以較長時間使用，2～4歲的小兒也可應用[2]；國內應用的産品有色甘酸鈉、洛度沙胺、吡嘧司特等。

1．色苷酸鈉(cromolyn sodium)是第一個開發的肥大細胞穩定劑，通過抑製細胞內環磷腺苷磷酸二酯酶，使細胞內環磷腺苷濃度增加，阻止Ca離子內流，發揮其穩定細胞膜的作用。阻止組胺、5-羥色胺和慢反應物質等過敏介質的釋放，抑製磷脂酶A導緻的非緻敏性肥大細胞脫顆粒，但無抗組胺和抗白三烯作用。臨床效果呈藥物濃度依賴性，常用濃度2%～4%，每天4～6次，主要用於治療慢性過敏性結膜炎，有預防和維持治療的作用。該藥較安全，滴眼後有短暫輕度刺激感或燒灼感，長期應用可引起乾眼。2～4歲患兒可應用。

2.洛度沙胺(Lodoxamide) 1993年在美國上市，用於治療VKC。作用機製類似於色苷酸鈉，但阻止肥大細胞釋放組胺的作用是色甘酸鈉的250倍，同時抑製嗜酸細胞趨化，阻止嗜酸細胞釋放各種細胞毒性蛋白，減輕對組織的損害。用法：0.1%洛度沙胺，每日4次，可連續用藥3個月，主要用於治療慢性過敏性結膜炎，其對VKC的療效優於色甘酸鈉。成人和2歲以上兒童均可使用。副作用包括短暫燒灼感或刺痛，偶爾齣現角膜上皮糜爛、視疲勞、結膜水腫及過敏反應等。

3.吡嘧司特(pemirolast) 0.1%吡嘧司特是肥大細胞穩定劑中新成員，可抑製抗原誘導的炎癥介質釋放（如組胺、白三烯C4、D4和E4），其作用是色苷酸鈉的100倍，抗過敏作用可持續至少12 小時，因而每天隻需使用2次，治療VKC和AKC可連續使用4周。該藥舒適性比色甘酸鈉更好，低於5％的患者可齣現結膜充血、刺激感等癥狀。

(晏曉明)

前言/序言

過敏性疾病是全球第五大慢性疾病，隨著生活環境和生活方式的變化，過敏性疾病在世界範圍內均呈現逐年增高的趨勢，已成為醫學界與大眾關注的健康問題。據估計全球約三分之一的人群患過敏性疾病，其中，約40%～60%存在眼部病癥（包括過敏性結膜炎、角膜炎、眼瞼炎等）。如果未得到及時的診斷與閤理的治療，過敏性結膜炎會明顯影響病人的生活、學習與工作質量，嚴重者可齣現角膜病變，從而影響視功能。另外，全球用於診治過敏性疾病的相關費用，包括藥物、谘詢及病假等，每年超過數百億美元，帶來瞭嚴重的經濟負擔。

雖然過敏性結膜炎屬於眼科常見病，但是，迄今為止國內尚缺乏有關過敏性結膜炎診斷與治療的專著，而且廣大眼科醫生需要進一步提高對此病的重視程度。因此，本著作者在參考國內外相關研究成果的基礎上，結閤自己的臨床經驗，編寫完成此著，旨在為讀者提供一本實用性較強的參考書。

本書共分為三篇、十章，內容包括結膜基礎知識、過敏性結膜炎總論及各論。基礎篇簡明扼要地闡述瞭結膜解剖、組織學、結膜炎癥與免疫反應等，以幫助讀者更好地理解過敏性結膜炎的病理過程。另外，作者還通過在書中添加二維碼的方式，使讀者能夠更直觀的瞭解結膜印記細胞學檢查和結膜颳片檢查方法。

總論部分涵蓋瞭過敏性結膜炎的流行病學、分類、影響因素、病因、臨床錶現、診斷標準，並提供瞭疾病的程度分級，以及根據程度分級所推薦的相應治療原則。各論部分詳細論述瞭各型過敏性結膜炎的臨床特徵、診斷與鑒彆診斷及其治療方案，其中首次係統闡述瞭接觸性過敏性結膜炎。

本書圖文並茂，附有疾病相關的典型圖片近90幅，以及各型過敏性結膜炎的典型病例，更有助於眼科醫生具體掌握疾病的診治方法。

在本書齣版之際，首先要感謝本書主編之一孫旭光教授，他為本書手繪的綫條圖，讓我十分震撼和感動；同時感謝本書所有著者在編寫過程中付齣的辛勤汗水；感謝北京市眼科研究所孫旭光教授團隊，為本書提供過敏性結膜炎相關的統計資料及部分圖片，感謝北京市眼科研究所張陽和宋文秀，為本書提供結膜颳片與結膜印片操作方法的錄像；感謝北京大學第一醫院皮膚科李航教授、西安交通大學吳潔教授和北京協和醫院皮膚科曾躍平博士，為本書提供瞭部分特應性角結膜炎圖片，最後衷心感謝患者對診治的積極配閤。

由於著者學識所限，書中難免有不當之處，期望廣大同道予以批評指正。

晏曉明

2017年7月 於北京