编辑推荐

“眼表疾病临床系列”，眼科专家写给年轻医师的书

内容简介

本著共分为三篇、十章，内容包括结膜基础知识、过敏性结膜炎总论及各论。基础篇简明扼要，并在书中添加二维码的方式，使读者能够更直观的了解结膜印记细胞学检查和结膜刮片检查方法。各论部分详细论述了各型过敏性结膜炎的临床特征、诊断与鉴别诊断及其治疗方案，其中首次系统阐述了接触性过敏性结膜炎。本著图文并茂，附有疾病相关的典型图片近90幅，以及各型过敏性结膜炎的典型病例，更有助于眼科医生具体掌握疾病的诊治方法。

作者简介

晏晓明

——二级教授、博士研究生导师，现任北京大学第一医院眼科中心主任、北京大学眼科中心副主任、北京大学眼科学系副主任、北京医学奖励基金会角膜病医学专家委员会副主任委员、北京医学会眼科学专业委员会常委、中国医师协会眼科分会角膜病学组委员、中国女医师协会眼科专家委员会委员、亚洲干眼协会委员等。孙旭光,山东省莱阳市人，北京同仁眼科中心、北京市眼科研究所基础部主任、眼科微生物室主任、研究员、博士生导师。主要从事角膜病及感染性眼病的临床与基础研究工作。现任中华眼科分会专家会员、亚洲干眼协会理事，发表专业文章百余篇，主编专著5部。

内页插图

目录

目录

第一篇 基础篇

第一章 结膜解剖与组织学

第一节 结膜解剖学

第二节 结膜组织与细胞学

第三节 泪液的组成与功能

第二章 结膜炎症与免疫反应

第一节 结膜的炎症反应

第二节 参与免疫与炎症反应的细胞

第三节 免疫反应类型

第三章 结膜炎实验室检查

第一节 结膜印记细胞学检查

第二节 泪液IgE测定

第三节 结膜活检病理学检查

第二篇 过敏性结膜炎总论

第四章 过敏性结膜炎概论

第五章 过敏性结膜炎的治疗

第三篇 过敏性结膜炎各论

第六章 季节性和常年性过敏性结膜炎

第七章 接触性过敏性结膜炎

第八章 春季卡他性角结膜炎

第九章 特应性角结膜炎

第十章 巨乳头性结膜炎

附录国内常用眼局部抗过敏性药物的用法用量

索引

精彩书摘

第五章过敏性结膜炎的治疗

一、抗组胺药

组胺的生物学效应是与组胺受体（H1、H2、H3、H4）相互作用而产生的，其中H1、H2和H4三种受体涉及眼过敏。在眼部组胺与H1受体结合产生眼痒、眼红及水肿，与H2受体结合可使血管扩张、组织充血水肿、分泌物增多、成纤维细胞增殖、黏附分子表达，与H4受体结合可影响细胞因子和趋化因子释放、趋药性和黏附分子表达。抗组胺药与组胺同时竞争组胺受体，从而解除组胺引起的症状和体征，但对其他炎症因子，如前列腺素、白三烯等无作用。此类药物起效快、止痒作用强，效果通常优于肥大细胞稳定剂，特别是在过敏性结膜炎发作时期。大多数抗组胺药仅作用于H1受体，部分药物可同时作用于H2和H4受体。

（一）全身抗组胺药

口服抗组胺药极少用于SAC和PAC，可用于有眼外症状的AKC或严重的VKC患者，不过其效果不如局部用药。全身用药还有发生副作用的危险，一些患者可出现胆碱能症状或镇静行为，并有可能引起心律失常，因此对于从事驾驶、高空作业等工作的患者应特别加以注意。如果在夜间给药，镇静作用往往是有益的，对于小孩尤其如此，因此口服抗组胺药建议最好夜间睡前使用。当联合红霉素、酮康唑、伊曲康唑和醋竹桃霉素时应慎用，这些药物在缓解全身症状的同时可能加重眼部症状。常用口服抗组胺药有苯海拉明，扑尔敏，西替利嗪等。

1.苯海拉明(Diphenhydramine) 临床常用的H1受体阻断剂，持续作用时间较短，并有镇静作用。成人口服25毫克，一日2～3次，患有闭角型青光眼或眼内压高者禁用。常见副作用包括：滞呆、思睡、注意力不集中、疲乏、头晕、头昏、共济失调、恶心、呕吐、食欲不振、口干等。

2.扑尔敏（Chlorpheniramine） 是最强的抗组胺药之一，抗组胺作用较持久，并具有明显的中枢抑制作用，对组胺刺激引起的人结膜成纤维细胞增生有抑制作用。用法：成人每次4mg，1～3次/日。主要不良反应为嗜睡、口渴、多尿、咽喉痛、困倦、虚弱感、心悸、皮肤瘀斑、出血倾向。

3.西替利嗪（cetirizine） 为选择性H1受体拮抗剂，作用较强且持久。口服：10mg/次，1次/日。或用西替利嗪滴剂，成人或6岁以上儿童，每次1ml，一天一次；如出现不良反应，可改为早晚各0.5ml。对于2至6岁儿童，每次0.5ml，每日一次；或每次0.25ml，每日两次。对儿童用药依从性差者，可将西替利嗪滴剂加到奶中。不良反应罕见，可有困倦、反应迟钝等。

（二）局部抗组胺药

第一代抗组胺药非尼拉敏（pheniramine）和安他唑啉（antazoline）在阻断周围H1受体的同时可通过血脑屏障，阻断中枢神经系统H1受体和胆碱能受体，因而，在缓解过敏症状的同时有镇静的副作用。第一代抗组胺药起效快，但作用时间短，约2小时，对眼红无效，且烧灼感明显，很少单独应用，现多与缩血管药做成合剂。

第二代抗组胺药依美斯汀（emedastine，0.05%）和左卡巴斯汀（levocabastine,0.5%）选择性阻断周围H1受体，但不能通过血脑屏障，因而无镇静的副作用。第二代抗组胺药作用更强，持续时间为3～4小时。

1.依美斯汀（emedastine，0.05%） 是目前国内唯一的抗组胺滴眼液，为高度选择性H1受体拮抗剂，与H1受体亲和力非常高，其对组胺导致的结膜血管渗透的抑制作用呈浓度依赖性，同时可抑制结膜上皮细胞释放炎症前细胞因子IL-6和IL-8。滴眼后3分钟起效，缓解过敏引起的眼痒、红肿。3岁及以上儿童、成人使用安全。1日2次，给药方便，如有需要可增加至每日4次。该药作用稳定持久，含泪膜的主要成分，局部舒适度高。临床上主要用于预防和治疗各种类型的过敏性结膜炎。副作用包括轻度烧灼感、刺痛感、异物感，偶有视物模糊、眼干、角膜上皮脱落，少数有头痛、乏力和皮炎。

2.左卡巴斯汀（levocabastine,0.5%） 为首个上市的新型抗组胺药，选择性抑制H1受体、减少嗜酸细胞活性和浸润，从而缓解过敏症状。目前该药在美国已停用。

（三）抗组胺联合减充血剂

结膜充血是过敏性结膜炎最常见的体征，无论是轻度的SAC、PAC还是严重的VKC，充血都是患者最关注的，因此在过敏性结膜炎的治疗中抗组胺药常与血管收缩剂联合使用，可以取得更好的治疗效果。缩血管剂的作用机制为激活血管平滑肌上ɑ肾上腺素能受体，使结膜血管收缩，从而减少血流、减轻水肿。缩血管剂常与抗组胺药一起配成复方制剂，如0.025萘甲唑林（Naphazoline）/0.3%非尼拉敏（Pheniramine）滴眼液，每3-4小时1次；那素达（Naphcon-A），每日4次，可根据病情酌情减量使用。通常滴药后数分钟内起效，但长期应用可出现全身副作用、反跳性充血或药物性结膜炎[1]。其副作用包括眼灼热、刺痛及瞳孔散大，因此禁用于闭角型青光眼患者，甲状腺功能亢进、高血压、心律不齐等患者也要慎用。

二、肥大细胞膜稳定剂

人结膜组织中的肥大细胞约5000～6000个／mm3，总计约5000万个。肥大细胞通常位于上皮下结膜基质层和血管周围，但结膜上皮层没有肥大细胞。过敏性结膜炎时肥大细胞增加并向浅层移动，揉眼可使肥大细胞脱颗粒。肥大细胞可依据其免疫组化表型分为两类，一类为类胰蛋白酶阳性肥大细胞（Tryptase positive Mast Cells）或MCt细胞，主要位于黏膜部位，如肺、小肠；另一类为类胰蛋白酶和胃促胰酶阳性肥大细胞（Tryptase and ChymasepositiveMast cells）或MCtc细胞，主要位于皮肤和结膜。有研究显示，VKC患者结膜中肥大细胞数量比正常人增加60%～200%，但是以MCtc细胞为主。不同类型的肥大细胞对药物的反应会有所不同，因此，有研究者认为，目前临床上常用的肥大细胞稳定剂如色甘酸钠（2%～4%Cromolyn）、洛度沙胺（0.1% Lodoxamide）和吡嘧司特（Pemirolast）对MCtc 细胞的作用仍有待深入研究。

肥大细胞稳定剂通过抑制细胞膜钙通道发挥作用，它可以阻止因抗原与肥大细胞膜上IgE交联而引起的炎症介质的释放，抑制肥大细胞释放组胺、抑制嗜酸细胞趋化因子的释放、阻止已形成介质的释放以及阻止新介质的产生，但不能缓解已经释放的组胺等所导致的症状，因而起效较慢。通常5～7天才起效，对于已经有临床症状的患者治疗效果不佳，因此最好在接触过敏原之前作为预防性用药或维持治疗使用。肥大细胞稳定剂通常没有明显的毒副作用，如病情需要可以较长时间使用，2～4岁的小儿也可应用[2]；国内应用的产品有色甘酸钠、洛度沙胺、吡嘧司特等。

1．色苷酸钠(cromolyn sodium)是第一个开发的肥大细胞稳定剂，通过抑制细胞内环磷腺苷磷酸二酯酶，使细胞内环磷腺苷浓度增加，阻止Ca离子内流，发挥其稳定细胞膜的作用。阻止组胺、5-羟色胺和慢反应物质等过敏介质的释放，抑制磷脂酶A导致的非致敏性肥大细胞脱颗粒，但无抗组胺和抗白三烯作用。临床效果呈药物浓度依赖性，常用浓度2%～4%，每天4～6次，主要用于治疗慢性过敏性结膜炎，有预防和维持治疗的作用。该药较安全，滴眼后有短暂轻度刺激感或烧灼感，长期应用可引起干眼。2～4岁患儿可应用。

2.洛度沙胺(Lodoxamide) 1993年在美国上市，用于治疗VKC。作用机制类似于色苷酸钠，但阻止肥大细胞释放组胺的作用是色甘酸钠的250倍，同时抑制嗜酸细胞趋化，阻止嗜酸细胞释放各种细胞毒性蛋白，减轻对组织的损害。用法：0.1%洛度沙胺，每日4次，可连续用药3个月，主要用于治疗慢性过敏性结膜炎，其对VKC的疗效优于色甘酸钠。成人和2岁以上儿童均可使用。副作用包括短暂烧灼感或刺痛，偶尔出现角膜上皮糜烂、视疲劳、结膜水肿及过敏反应等。

3.吡嘧司特(pemirolast) 0.1%吡嘧司特是肥大细胞稳定剂中新成员，可抑制抗原诱导的炎症介质释放（如组胺、白三烯C4、D4和E4），其作用是色苷酸钠的100倍，抗过敏作用可持续至少12 小时，因而每天只需使用2次，治疗VKC和AKC可连续使用4周。该药舒适性比色甘酸钠更好，低于5％的患者可出现结膜充血、刺激感等症状。

(晏晓明)

前言/序言

过敏性疾病是全球第五大慢性疾病，随着生活环境和生活方式的变化，过敏性疾病在世界范围内均呈现逐年增高的趋势，已成为医学界与大众关注的健康问题。据估计全球约三分之一的人群患过敏性疾病，其中，约40%～60%存在眼部病症（包括过敏性结膜炎、角膜炎、眼睑炎等）。如果未得到及时的诊断与合理的治疗，过敏性结膜炎会明显影响病人的生活、学习与工作质量，严重者可出现角膜病变，从而影响视功能。另外，全球用于诊治过敏性疾病的相关费用，包括药物、咨询及病假等，每年超过数百亿美元，带来了严重的经济负担。

虽然过敏性结膜炎属于眼科常见病，但是，迄今为止国内尚缺乏有关过敏性结膜炎诊断与治疗的专著，而且广大眼科医生需要进一步提高对此病的重视程度。因此，本著作者在参考国内外相关研究成果的基础上，结合自己的临床经验，编写完成此著，旨在为读者提供一本实用性较强的参考书。

本书共分为三篇、十章，内容包括结膜基础知识、过敏性结膜炎总论及各论。基础篇简明扼要地阐述了结膜解剖、组织学、结膜炎症与免疫反应等，以帮助读者更好地理解过敏性结膜炎的病理过程。另外，作者还通过在书中添加二维码的方式，使读者能够更直观的了解结膜印记细胞学检查和结膜刮片检查方法。

总论部分涵盖了过敏性结膜炎的流行病学、分类、影响因素、病因、临床表现、诊断标准，并提供了疾病的程度分级，以及根据程度分级所推荐的相应治疗原则。各论部分详细论述了各型过敏性结膜炎的临床特征、诊断与鉴别诊断及其治疗方案，其中首次系统阐述了接触性过敏性结膜炎。

本书图文并茂，附有疾病相关的典型图片近90幅，以及各型过敏性结膜炎的典型病例，更有助于眼科医生具体掌握疾病的诊治方法。

在本书出版之际，首先要感谢本书主编之一孙旭光教授，他为本书手绘的线条图，让我十分震撼和感动；同时感谢本书所有著者在编写过程中付出的辛勤汗水；感谢北京市眼科研究所孙旭光教授团队，为本书提供过敏性结膜炎相关的统计资料及部分图片，感谢北京市眼科研究所张阳和宋文秀，为本书提供结膜刮片与结膜印片操作方法的录像；感谢北京大学第一医院皮肤科李航教授、西安交通大学吴洁教授和北京协和医院皮肤科曾跃平博士，为本书提供了部分特应性角结膜炎图片，最后衷心感谢患者对诊治的积极配合。

由于著者学识所限，书中难免有不当之处，期望广大同道予以批评指正。

晏晓明

2017年7月 于北京