檢查表：不犯錯的祕密武器 [The Checklist Manifesto] pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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葛文德（Atul Gawande） 著，廖月娟 译

图书标签:

• 医疗
• 航空
• 安全
• 效率
• 清单
• 错误预防
• 决策
• 复杂系统
• 实用指南
• Atul Gawande

出版社： 天下遠見出版股份有限公司

ISBN：9789862165195

版次：1

商品编码：16011571

包装：平裝

丛书名： 財經企管

外文名称：The Checklist Manifesto

开本：25開

出版时间：2011-02-25

页数：232

正文语种：繁體中文

商品尺寸：15*21cm

内容简介

用對檢查表，輕鬆完成高難度挑戰
葛文德醫生深入醫療、航空、金融及建築各領域取經，
發現及早攔截錯誤、提高工作效率的祕密，
只要90秒，就能小兵立大功!
在現今世界，我們已累積了很多技能知識（know－how），然而可以避免的錯誤依然層出不窮。不管是醫療、施政、法律、金融，幾乎在每一個專業領域，你都可以看到令人洩氣的疏失。原因很簡單：知識的龐大與複雜已超過個人能力所及，換言之知識與實踐出現落差。儘管訓練時間再長、再嚴格，在技術上精益求精，甚至運用最先進的科技，也不能保證我們不會一錯再錯。
作者葛文德深入各個領域取經，包括建築界、航空界、餐飲界、基金投資界等，發現一個減少疏失、提高工作效率與團隊精神的好方法，也就是「檢查表」。他把這些見聞融合自己的經驗，設計出一張可在九十秒內完成的手術安全檢查表，並與世界衛生組織合作執行這個研究計劃，在全世界八個醫學中心試驗，結果大幅降低手術的死亡率與併發症。
作者一方面提出檢查表的理念，也讓我們看到檢查表在實際運用時，如何以簡馭繁，避免疏失，讓人臨危不亂，提高工作效率。
◎聯合推薦
台灣醫療改革基金會董事長／張笠雲
國立陽明大學校長／梁賡義
天主教羅東聖母醫院院長／陳永興
台大醫學院內科講座教授 陳定信
中國醫藥大學校長／黃榮村
台大生科學院院長／羅竹芳
財團法人黃達夫醫學教育促進基金會 合作出版

作者简介

葛文德（Atul Gawande）
一九六五年生，哈佛醫學院畢業，波士頓布萊根婦女醫院（Brigham and Women's Hospital）一般外科醫師，《紐約客》主筆，哈佛大學衛生政策與管理學系助理教授，也是世界衛生組織（WHO）手術安全檢查表研究計劃負責人。作品曾兩度入選美國年度最佳科學散文。著有《一位外科醫師的修煉》與《開刀房裡的沈思》（天下文化出版）。

精彩书评

財團法人黃達夫醫學教育促進基金會 合作出版
台灣醫療改革基金會董事長張笠雲
國立陽明大學校長梁賡義
天主教羅東聖母醫院院長陳永興
台大醫學院內科講座教授陳定信
中國醫藥大學校長黃榮村
台大生科學院院長羅竹芳
共同推薦 （依姓氏筆劃序） 不管你是不是醫生，看了本書都可領悟如何把事情做得更好。~ ~《紐約時報》 我們可從字裡行間感覺到作者的決心和希望。如果社會是病人，有葛文德這樣的醫師，我們就可以放心了。 ~ ~《波士頓環球報》

目录

合作出版總序 樹立典範 黃達夫
前言 小東西也能立大功第一章複雜
第二章檢查表
第三章向建築界取經
第四章 理念
第五章初次嘗試
第六章檢查表工廠
第七章上路
第八章檢查表時代的英雄
第九章救命

精彩书摘

第2章
檢查表
一九三五年十月三十日，美國陸軍航空隊為了新一代的長程轟炸機招標案舉辦了一場飛行比賽，讓幾家飛機製造公司實地展示飛機。雖說是比賽，但軍方早就知道贏家是誰。早在設計評估之初，波音公司的二九九型轟炸機已脫穎而出，遙遙領先馬丁和道格拉斯這兩家公司。波音二九九型機身是銀亮的鋁合金打造的，載運的炸彈量五倍於軍方要求，飛行速度比以前轟炸機要快，而且最大航程幾乎是以前的兩倍。西雅圖有個記者曾瞥見這部二九九型轟炸機在城市上空試飛的英姿，讚嘆這飛機就像一座「飛行堡壘」，這個響噹噹的名號從此流傳於世。飛行史學家麥林格（Phillip Meilinger）說，這次的比賽只是形式，軍方已計畫向波音訂購至少六十五架。
比賽當天，一小群軍方高級將領和飛機公司主管看著二九九型轟炸機在跑道上滑行，準備起飛。飛機造型亮麗，令人驚豔，翼展三一．三九公尺，而且有四具引擎，不像一般飛機只有雙引擎。波音二九九轟隆隆地在跑道上加速，不久即離地，沒想到爬升到九十公尺就停住了，一個機翼偏了，接著墜落到地上，成了一團火球。三個機組員從熊熊烈火中逃出，但其他兩名不幸罹難，包括飛行員希爾。
這次事故經調查後發現無任何機械故障，失事原因是「人為因素」。波音這架二九九型飛機比以前的飛機要複雜得多，包括四具引擎（每一具各有一套混合燃料）、伸縮起落架、襟翼、電動配平片（在不同飛行速度之下維持平衡必須調整的片狀裝置），以及必須配合油壓控制來調整的恆速變距螺旋漿等。儘管希爾這些都操作對了，卻忘了一點——升降舵解鎖。升降舵是水平尾翼中可操縱的翼面，以讓飛機抬頭或低頭。由於二九九型尾翼位置很低，升降舵放下時會接觸地面，為了避免飛機停放在地面時被風吹打到地面造成損壞，升降舵於是鎖定在中間位置，起飛前，飛行員必須解除鎖定。事故發生後，一家報紙報導：「飛機要操控的部分太多了，飛行員難免手忙腳亂。」結果，道格拉斯設計的轟炸機雖然比較小而簡單，還是順利得標；鎩羽而歸的波音幾乎面臨破產命運。
然而，軍方還是向波音購買了幾架二九九型轟炸機做為測試機，因為內部仍有一些人相信這型飛機沒問題。於是，一群試飛員一起討論該怎麼做。
他們決定不做的，幾乎和實際做法一樣有意思。他們認為二九九型的飛行員不需要花更長的時間受訓。在陸軍航空隊的飛行員中，論經驗和技術，沒有人比得上希爾，連他都栽了，那就不是訓練的問題。他們提出了一個簡單而聰明的做法，也就是實施飛行檢查表。在航空發展的早期，飛行員雖然會神經緊張，但飛機的操控還不算太複雜，就像從車庫倒車出來一樣。但是二九九型轟炸機太複雜了，再厲害的飛行員也不可能憑記憶就能操控。
試飛員盡可能使檢查表簡明、扼要，表列項目用一張索引卡即可全部列出。他們設計的檢查表包括起飛、巡航、降落和滑行四大項目的逐步檢查。上面條列出來的都是一般流程，每一個飛行員都知道怎麼做，如鬆開煞車、設定儀表板上的數值、確定機門和窗戶皆已關閉、升降舵解鎖等。這些步驟都很簡單，看起來都沒什麼特別。然而，有了檢查表之後，飛行員以二九九型轟炸機試飛，總計飛行了二百八十八萬公里，締造了零事故的完美成績。軍方因此信心大增，向波音訂購了一萬三千架此型轟炸機，並命名為B-17。美國航空隊的飛行員馴服B-17轟炸機這頭空中巨獸之後，從此上天下地，無往不利，在第二次世界大戰取得空中優勢，把納粹德國轟炸得體無完膚。

前言/序言

卓越的实践指南：精益求精的系统构建与高效执行 书名： 《系统之美：构建无懈可击的流程与决策框架》 内容简介 在当今这个信息爆炸、变化莫测的时代，专业人士和组织机构面临的最大挑战不再是获取知识，而是如何有效地应用知识、避免代价高昂的失误，并在复杂性中保持稳定与卓越。本书《系统之美：构建无懈可击的流程与决策框架》并非一本关于“如何避免遗忘”的工具手册，而是一部深入剖析复杂系统运作机制、旨在帮助读者建立稳健、可预测且高度可靠的工作框架的深度指南。 本书的核心论点在于：专业能力和智力本身并不能保证结果的成功；真正决定成败的是我们所依赖的结构和流程的质量。 无论是进行复杂的医疗手术、设计尖端工程、管理全球供应链，还是仅仅处理日常的客户交互，任何流程的失败往往源于人类固有的认知局限性——比如注意力分散、记忆偏差和处理信息过载的能力限制。本书旨在提供超越简单提醒的、结构化的解决方案。 第一部分：认清复杂性的本质与人类局限 本书的开篇部分，首先对现代工作环境的本质进行了细致的解构。我们生活在一个“高风险、低容错率”的时代。现代项目的规模和相互依赖性已经超越了个体专家能够完全掌握的范围。 认知负荷的临界点： 详细探讨了心理学研究如何揭示人类大脑在面对多重变量和时间压力时的处理瓶颈。专业知识越多，我们越倾向于“凭经验”或“凭直觉”跳过必要的步骤，这种“专家式傲慢”正是系统失灵的温床。 信息过载与结构性遗忘： 分析了在信息爆炸时代，关键信息如何因为没有被恰当地编码、存储或检索而导致系统性遗漏。遗漏不是因为“粗心”，而是系统设计未能有效管理信息流动的后果。 “经验陷阱”与标准化需求： 论证了为什么经验丰富的专业人士反而更需要结构化的保障。经验可以提供判断力，但无法替代对关键环节的系统性验证。本书强调，标准化并非限制创造力，而是为创造力的安全释放提供坚实的地基。 第二部分：流程设计的哲学与架构原则 在理解了问题的根源后，本书转向构建解决方案的哲学层面。这部分内容聚焦于如何设计出既能捕获关键细节，又不至于繁琐僵化的流程框架。 模块化与分解策略： 介绍如何将宏大复杂的任务分解成一系列可管理、可验证的模块。这种分解不仅降低了认知难度，还使得错误可以在最小范围内被隔离和修正，防止“雪崩效应”。 从“单次验证”到“持续反馈循环”： 阐述了优秀流程的关键在于其迭代性。流程不应是一成不变的指令集，而是一个包含检查点、数据采集和回顾分析的动态系统。重点介绍了如何建立高效的事后审查机制，使失败成为系统改进的燃料，而非惩罚的对象。 适应性与僵化之间的平衡： 探讨了流程设计中最重要的张力：如何既能应对突发状况（适应性），又能确保基本安全标准（刚性）。提出了“核心不变，外围灵活”的原则，指导读者区分哪些是绝对不能妥协的关键步骤，哪些可以根据具体情境进行优化调整。 第三部分：构建高效、可执行的验证工具 本书的实操部分，深入研究了如何将抽象的流程设计转化为组织中有效执行的工具。重点关注的是如何使这些工具“人性化”，确保它们能被使用者接纳和持续使用。 工具的维度与目的性： 系统地分类了不同类型的流程辅助工具，例如： 任务清单（The Triage List）： 侧重于快速决策和优先级排序，用于紧急情况下的清晰路径指引。 分步校验表（The Step-by-Step Validation Sequence）： 用于高风险、需要精确序列操作的任务，确保每一个子步骤都已完成且符合标准。 系统审计路径（The System Audit Trail）： 关注宏观层面的资源分配、合规性检查和长期目标对齐。 可读性与用户体验设计： 强调工具的可操作性是其有效性的生命线。介绍如何运用简洁的语言、直观的布局和逻辑顺序来设计流程文件，最大限度地减少阅读障碍和操作阻力。内容包括对过度冗长和模糊措辞的识别与修正技巧。 嵌入文化：从“不得不做”到“自然而然”： 阐述了流程推广的文化工程。一个优秀的流程如果被视为官僚作风的象征，注定会被规避。本书提供了策略，说明如何将流程集成到日常工作流、绩效评估和团队沟通中，使其成为保障团队和个人专业声誉的一部分。 结语：迈向可靠性的组织未来 《系统之美》最终引导读者超越个体层面的改进，思考如何在整个组织层面建立起对卓越绩效的系统性承诺。它不是提供一套放之四海而皆准的现成清单，而是提供一套思考方法论，一套构建、测试和优化您自己“不犯错的武器”的蓝图。通过精心的系统设计，组织可以减少对英雄主义和纯粹运气的依赖，转而依靠可预测、可重复的高质量产出。本书是一份面向所有追求专业精湛和长久成功的领导者、管理者和一线专家的邀请函——邀请他们共同构建一个更加可靠、更加卓越的工作世界。 目标读者： 医疗专业人员、航空航天工程师、项目管理者、软件开发团队领导、金融服务合规官、以及所有在复杂环境中力求零失误的决策者。

评分☆☆☆☆☆

我是一个对效率提升有着狂热追求的人，但很多所谓的效率工具往往只是增加了流程的复杂性。然而，这本书提供的方法论是反其道而行之的——它通过“做减法”（专注于关键点）来实现“做加法”（确保可靠性）。我尤其赞赏作者对检查表“使用场景”的精细划分，他区分了手术室里那种需要即时、快速核对的“停顿式”检查表，与飞行前需要细致完成的“准备式”清单之间的区别。这种对工具使用情境的敏锐洞察，使得书中的建议具有极高的实操性，而不是泛泛而谈。许多人面对复杂任务的第一反应是“我要更努力地记住每一个步骤”，但这本书明确指出，这种对抗人性的努力注定是徒劳的。真正的智慧在于认识到人性的局限，并设计出与之协同而非对抗的工具。这本书为我提供了一个全新的视角来审视我所在行业的规范制定过程，让我明白，一个看似微不足道的流程改进，如果设计得当，其带来的安全边际和效率提升是难以估量的。

评分☆☆☆☆☆

这本书简直是为我这种容易在细节上犯迷糊的人量身定做的！我一直以来都觉得自己挺细心的，但在处理复杂任务或者需要高度准确性的工作时，总会因为疏忽大意而出现一些本不该犯的错误。读完这本书后，我才恍然大悟，原来顶尖的专家们，那些在外科手术台、飞行驾驶舱里掌控生死的专业人士，他们成功的秘诀并非全然依赖天赋或无懈可击的直觉，而是建立在一套严谨、系统化的流程之上——也就是“检查表”。作者用生动的案例展示了，无论是在医学领域对抗致命感染，还是在工程领域确保复杂设备的正常运转，一个设计精良的检查表能够有效地将人类记忆的局限性与思维的惰性隔离开来，将复杂性转化为可执行的步骤。这本书最大的价值在于，它不仅仅停留在“你需要一个检查表”这个表层建议上，而是深入剖析了为什么我们的大脑在面对高压和海量信息时会失灵，以及如何构建一个既能覆盖关键点又不至于冗长拖沓的有效工具。我开始尝试将生活中的一些重复性高、风险系数不低的活动（比如长途旅行前的准备，或者重要的演示文稿定稿）也纳入检查表的范畴，那种胸有成竹的感觉，是过去靠“凭感觉”完全无法比拟的。这本书的理念极其实用，它提供了一种清晰、低成本却高效的错误预防机制。

评分☆☆☆☆☆

读完这本书，我最大的感受是，它彻底颠覆了我对“专业”的理解。我一直以为，真正的专家是那种可以凭本能和经验就能完美处理问题的“超人”，书中的论述却像一记清脆的耳光，打醒了我这种“经验至上”的陈旧观念。作者通过对比不同领域的案例，特别是那些从灾难边缘被挽救回来的事例，清晰地揭示了一个残酷的事实：在系统复杂性爆炸性增长的现代世界，仅仅依靠人类的聪明才智和多年的“感觉”是远远不够的，因为记忆的短板、疲劳、分心——这些都是无法避免的人性弱点。检查表的作用，就是作为一个外部的“辅助大脑”，确保关键步骤不被遗漏，无论操作者处于何种状态。让我印象深刻的是关于检查表设计的哲学讨论，它不是简单地罗列清单，而是需要智慧和艺术的平衡——既要足够简洁到能被快速执行，又要足够全面到能捕捉到最致命的盲点。这促使我反思自己工作流程中的许多“想当然”的部分，那些我以为自己“闭着眼睛都能做对”的环节，一旦用检查表的视角去审视，立刻暴露出了隐藏的漏洞。这是一本将严谨的系统思维融入日常实操的绝佳指南。

评分☆☆☆☆☆

这本书的叙事方式非常引人入胜，它没有采用枯燥的学术说教，而是像一个引人入胜的侦探故事，抽丝剥茧地揭示了成功背后那些不那么光鲜亮丽的“幕后英雄”——检查表。作者的文笔流畅，穿插的历史背景和具体案例的细节描摹得非常到位，使得原本可能显得有些枯燥的流程管理主题变得异常鲜活和具有说服力。我特别喜欢他探讨的“英雄主义”与“系统性”之间的张力。社会常常推崇那种临危受命、力挽狂澜的个人英雄主义，但这本书却冷静地指出，真正的卓越和持续的可靠性，往往建立在对系统和流程的深刻理解与不懈优化上。检查表并非是扼杀创造力的枷锁，恰恰相反，它解放了我们的大脑，让我们不再将有限的认知资源浪费在记忆和重复确认上，而是能腾出精力去处理那些真正需要创新和判断的复杂环节。读完后，我对那些看似简单的“标准操作程序”产生了前所未有的敬意，它们是无数次失败和教训的结晶，是低调却无比强大的安全网。

评分☆☆☆☆☆

这本书的震撼力在于，它把“犯错”这个我们习以为常的现象，提升到了一个需要系统性解决的工程问题的高度。在我的职业生涯中，许多项目延期或返工，最终都被归咎于“人为失误”，但这本书迫使我深入挖掘，这些“失误”背后，到底有没有一个可以被事先预防的系统性漏洞？作者以极大的热情去倡导一种“谦逊”的工作态度，承认即便是最聪明的人也会犯错，这种谦逊是创新的前提。书中关于如何让检查表“被使用”的讨论非常精彩，它远超出了技术层面的设计，触及了组织文化和人际动态。一个好的检查表，如果因为使用者觉得它“低人一等”或者“耽误时间”而被随意搁置，那它的价值就荡然无存。因此，这本书不仅是关于清单，更是关于如何构建一种鼓励透明度、接受流程约束的组织文化。它让我开始思考，如何在我的团队中推广这种“流程至上”的理念，让大家将遵循检查表视为专业素养的体现，而不是不信任能力的表现。这是一种深刻的文化转型，而这本书正是提供了转型的路线图。