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内容简介

　　21世纪是中国面临人口老龄化挑战的新时期。根据2010年全国第六次人口普查结果，65岁及以上人口为118831709人，占全国人口的8.87%。积极应对人口老龄化的战略部署，新修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》将“积极应对人口老龄化”上升到法律高度。
　　老年医学是医学里比较年轻的学科，从美国医生Nascher首次提出老年病的概念（geriatrics）至今有近百年。我国老年学与老年医学的发展开始于20世纪50年代。1958年，我国就开始对衰老机制进行了研究；直到1978年，不但老年医学和老年生物学得到进一步的发展，老年心理学和老年社会学等也应运而生。
　　然而，相对欧美等发达国家，目前我们的老年医学发展还相对滞后，仍停留在以单个器官系统为中心的单纯疾病诊治的传统模式，尚缺乏现代老年医学整体观，老年科医务人员的专科训练也还不足，尚无专业的老年医学专科医生认证制度。为此，填补和推广现代老年医学知识和理念是当务之急。
　　现代老年医学的宗旨是为老年患者提供全面合理的医疗和预防保健服务，维持和恢复患者功能状态和生活质量。此次编撰《实用老年病学》，邀请了多年从事老年临床医疗保健工作的专家，他们木仅有深厚的医学理论知识，而且长期从事临床医疗、科研、教学工作。由这批专家撰稿，不仅保证了本书的质量，更使本书具有其他老年医学教材难以匹敌的专业性。
　　《实用老年病学（第1版）》贴近临床，具有相当的专业性、时效性、实用性，可为不同程度的本科、研究生老年病课程学历教育和内科医生的老年病亚专科继续教育提供教材。
　　充分重视老年人群疾病的防治，是落实和完善科学发展观，构建和谐社会的迫切需要。希望《实用老年病学（第1版）》的出版能为我国老年医学专业人才的培养贡献一份力量，为迎接人口老龄化高潮的到来做好准备。

内页插图

目录

第一章 人口老龄化的现状及发展趋势
一、世界人口老龄化概况
二、中国人口老龄化概况及特点
三、亟待解决的社会问题及相应措施

第二章 老年人健康状况的综合评估
一、生活质量的评估
二、躯体健康的评估
三、心理健康的评估
四、功能状态的评估
五、已患疾病病情的评估

第三章 老年病的临床特点
一、老年病的自身特点
二、老年病的临床特点
三、老年病治疗学特点
四、老年病预后的特点

第四章 老年人健康管理
一、关于健康管理
二、老年人健康体检
三、老年人查体随访及后续服务

第五章 老年人的合理用药
第一节 老年人药代动力学及药效学改变
一、药物吸收
二、药物分布
三、药物代谢
四、药物排泄
第二节 老年人用药的安全性及基本原则
一、老年人用药的不安全因素
二、老年人常见药物不良反应
三、合理用药的基本原则

第六章 循环系统疾病
第一节 老年冠心病
一、病理生理学特点
二、冠心病的流行病学
三、冠心病危险因素
四、冠心病的临床表现
五、冠心病的辅助检查
六、冠心病的诊断与鉴别诊断
七、冠心病的治疗
八、冠心病的预防
第二节 高血压病
一、流行病学
二、病因
三、发病机制
四、病理改变
五、临床表现及并发症
六、实验室和特殊检查
七、诊断和鉴别诊断
八、常见并发症
九、高血压的治疗
第三节 老年退行性心瓣膜病
一、流行病学
二、病因及发病机制
三、临床表现及评价
四、治疗
五、预后
第四节 老年心脏起搏技术
一、心脏起搏器简介
二、起搏器植入适应证
三、起搏器植入技术
四、起搏治疗常见并发症及处理
五、起搏器植入术后的随访
第五节 老年心力衰竭
一、病理生理学
二、流行病学
三、病因和诱因
四、临床表现
五、诊断和鉴别诊断
六、治疗
七、预防与保健
第六节 动脉瘤及外周血管病变
一、腹主动脉瘤
二、下肢动脉硬化闭塞症

第七章 呼吸系统疾病
第一节 老年人肺炎
一、流行病学
二、定义和分类
三、临床特点

第八章 消化系统疾病
第九章 内分泌代谢系统疾病
第十章 风湿免疫性疾病
第十一章 造血和血液系统疾病
第十二章 神经系统疾病
第十三章 老年期精神障碍
第十四章 泌尿生殖系统疾病
第十五章 老年妇科疾病
第十六章 骨骼、关节与肌肉、软组织疾病
第十七章 外科疾病
第十八章 皮肤疾病
第十九章 感觉器官疾病
第二十章 口腔疾病
第二十一章 老年病患者的营养
第二十二章 老年人水肿
第二十三章 老年人感染
第二十四章 老年疼痛
第二十五章 老年人介入诊疗技术与微创手术
第二十六章 老年病人麻醉
第二十七章 老年康复
第二十八章 老年人护理
第二十九章 重症病人的识别和器官功能支持
第三十章 老年人的水、电解质与酸碱失衡
第三十一章 老年人肿瘤的综合治疗

精彩书摘

　　2．可摘局部义齿应有良好的固位和稳定作用义齿应尽量由牙齿支持，游离端可摘局部义齿，卡环的设计及骀支托的放置不应对基牙产生扭力，并在支点线对侧放置适当的间接固位体，以保证义齿的稳定和平衡。
　　3．老年人可摘局部义齿的设计应尽可能简单而坚固耐用义齿就位道的设计要便于摘戴，可适当减少卡环数目以及多采用钢丝弯制的卡环。另外还应避免设计过小的义齿而造成误吞。
　　4．可摘局部义齿的设计应能正确地恢复病人的正中关系和垂直距离，重建正确的颌骨关系老年患者常因牙齿重度磨耗、缺牙时间长牙槽骨重度萎缩等原因，导致咬合垂直距离明显降低。然而，对于有重度磨耗的老年病人在升高咬合时应慎重，有时老年病人难以适应垂直距离的明显改变。因此，垂直距离的恢复应在病人可适应的适应范围内，而不应过分追求正常咬合垂直距离，以免造成关节损伤。
　　（三）全口义齿
　　牙列缺失通常采用全口义齿修复，包括恢复缺失的自然牙列和上下颌骨有关的结构。
　　1．老年病人的全口义齿修复老年患者的适应能力较差，全口义齿对老年患者已经适应的不良习惯的微小改变亦可能引起义齿修复的失败。因此，全口义齿的制作必须仔细参考旧义齿的设计。老年病人很少由于咀嚼系统或口腔黏膜的严重症状而寻求修复治疗。尽管有严重的牙槽嵴吸收、义齿的固位和稳定性差、垂直距离降低或骀不稳定等情况，多数老年病人对其已戴用的旧义齿时常是满意的。对于这类病人，治疗的目的应在于正确恢复原有的修复状态。能较好地适应义齿的老年病人，如具有相对合适的义齿，即有一个适当的咬合垂直距离与稳定的骀关系，基托和黏膜之间不贴合，可采取重衬或垫底的办法。
　　老年病人如有严重组织退化，或原有义齿不合适，垂直距离明显降低，咬合不稳定，义齿基托的组织面与黏膜间不贴合，则应考虑重新制作义齿，以恢复不良的美观和咬合状况。这类病人的原有义齿可用作重新修复时的参考，以确定何种改变病人可以接受。
　　2．全口义齿的修复原则
　　（1）正确恢复患者的垂直距离和正中关系：在全口义齿修复患者中，如果正中骀偏离了正中关系，则全口义齿的稳定作用就会受到影响。而垂直距离恢复不当，则对全口义齿修复的影响更大。
　　（2）义齿间隙：是在口腔内容纳义齿的空间，它是天然牙列所占据的空间，全口义齿在此空间内，恢复天然牙所丧失的功能和美观，并获得最大的固位和稳定作用。
　　（3）尽可能将人工牙排列在牙槽嵴顶上，特别是后牙为发挥咀嚼功能的主要部分：将后牙尽可能排列在牙槽嵴顶上是必需的，以使义齿所承受的脱位力矩的力臂减小，使义齿翘动的脱位力矩也较小，且有利于无牙颌软、硬组织的健康。
　　（4）建立平衡骀：人工牙的排列不仅应符合正中骀的要求，在前伸骀运动中，至少要达到三点接触的前伸骀平衡条件，在侧方和运动中，需达到侧方平衡骀接触。
　　（5）解决老年病人心理因素造成的不适感：全口义齿修复后，义齿占据了口腔内的大部分空间，患者必须克服困难适应义齿，才能自如地应用义齿。
　　（四）覆盖义齿
　　覆盖义齿是一种覆盖并支持在健康或已作治疗的牙齿或牙根上的可摘局部义齿或全口义齿。临床上常见到老年人的口内大量残冠、残根，而老年人往往由于有许多全身疾病而不能耐受拔牙，另一方面许多老年人又很希望保留这些牙根，覆盖义齿成为一种较好的选择。保留牙根有利于改善义齿的支持和固位以及维持牙槽骨的高度；保留了牙周韧带的本体感受器又能更有效的维持正常的咀嚼功能；同时在制作覆盖义齿时，通过降低临床冠的高度而改善基牙的冠根比例，也有利于基牙的健康从而延长基牙的寿命。因此，覆盖义齿最大限度地延迟缺牙多的患者成为无牙颌。但与常规的全口义齿相比，覆盖义齿也存在一些问题，如需作牙髓治疗，并需采取进一步预防龋和牙周病的措施。由于邻近覆盖基牙处牙槽骨常存在着倒凹，小的倒凹可通过义齿的缓冲加以解决，而较大的倒凹则需缩短基托翼。
　　覆盖义齿适用于口腔卫生状况良好，口内基牙在4颗以下，余留牙条件差，直接戴用全口义齿效果不佳的老年患者。
　　（五）可摘义齿的护理
　　1．复查戴用义齿的老年患者每隔3～6个月复诊一次应作为常规，以密切观察基牙的健康状况，了解义齿的使用情况，并随时进行处理，同时加强对患者的口腔卫生指导。
　　2．菌斑的控制每日用0.2%氯己定液漱口，或氯己定凝胶外涂，及将义齿浸泡在氯己定液中可有效地控制菌斑。但是这类药物可引起口腔环境的明显改变，并可使义齿和牙
　　齿染色。
　　氟化物的局部治疗对于降低龋的发生有重要作用，覆盖义齿基牙的龋坏是一个较常见的问题，局部使用氟化物治疗覆盖义齿的基牙已证实有显著效果。如用33%氟化钠糊剂，每周2～3次，或用1%氟化钠中性溶液漱口，每天1次或每周2～3次。若对口腔组织有刺激或有烧灼感时，减少次数可消除这种影响。
　　义齿清洁的方法通常有机械法、化学法以及两种混合的方法。有研究显示，义齿清洁方法的有效性与义齿表面微生物膜的种类有关，机械法与混合法对于去除检测的多种微生物具有相似的有效性，且均好于单纯化学法。
　　化学义齿清洁剂的效果尚不确定且不能取代机械性清洁。过氧化物清洁剂对义齿的菌斑有效；次绿酸类虽然有效，但是可能引起漂白和变色，且味道不好；基于盐酸盐的酸类清洁剂因对机体有害而不建议使用。近年来，引入了酶基义齿清洁剂，其效果仅次于机械清洁作用，且无不良反应。
　　机械性清洁包括：饭后和睡前用一把小头软毛牙刷蘸清洁液清洁义齿的每一面，尤其是卡环、人工牙颈缘、基托组织面等难以清洁的部位。应使用不含摩擦剂的清洁剂，摩擦剂会造成义齿表面粗糙而易使菌斑聚集。
　　三、老年人的固定义齿修复
　　固定义齿是修复牙列中部分牙齿缺失的一种人工修复体，依靠黏结剂将义齿和缺牙两侧的基牙连接在一起，从而恢复缺失牙的解剖形态和生理功能，患者不能自行摘戴。
　　（一）可摘局部义齿与固定义齿修复
　　与可摘局部义齿相比，固定义齿具有以下特点：
　　1．义齿所受的骀力全部通过基牙传导至牙周支持组织，而不是靠缺牙区的牙槽嵴来承担。其传导骀力的方式近似于天然牙，因而义齿在行使咀嚼功能时固位、稳定、支持作用良好，咀嚼效率高。但由于其无法从剩余牙嵴组织获得支持，因而对基牙的固位、稳定、支持作用要求较高。
　　2．义齿体积小，接近于原缺失牙的大小，无异物感，舒适，修复后舌的活动障碍少，不会妨碍发声。
　　3．因它需要在基牙上制备固位体，故切割的牙体组织较多；病人不能摘下义齿予以清洁，故在设计制作时，必须确保义齿具有良好的自洁作用和便于口内清洁，否则易发生继发龋和牙周疾病。
　　4．固定义齿主要利用缺牙间隙相邻两侧或一侧的天然牙作为支持和固位，其支承力有限，一般仅适用于修复牙列中少数牙齿缺失而邻牙的支持和固位作用好、缺牙区牙槽嵴无严重吸收的情况，故其适用范围不如可摘义齿的修复广泛。
　　随着生活水平的提高，口腔保健措施的增强，老年患者发生牙列缺失的机会减少，加之口腔种植体的广泛应用，使老年患者的牙列缺损采用固定义齿修复成为可能。然而，由于老年病人的牙周组织常常有退缩性改变，冠根比例改变，临床牙冠增长，牙齿常有松动，牙周组织承担骀力的能力减退，当采用恢复骀力较大的固定义齿修复时，有可能造成牙周组织的创伤。年轻人代偿能力较强，而老年人代偿能力降低，同样的牙列缺损常致固定修复的失败。
　　（二）老年人的牙周状况与固定义齿修复
　　义齿修复的基础在于咀嚼器官的重建，而不是机械地改善牙槽嵴上牙的排列，也不是单纯用义齿补充牙的数目，而是要建立具有新的特点的咀嚼器官。
　　牙周储备力或牙周潜力的大小取决于全身和牙周组织的健康状况。当牙齿受力超过一般水平时，牙周储备力会部分或全部地动用出来。这是义齿修复中，利用健康基牙来固定和支持人工牙的生理基础，也是选择基牙的重要条件。
　　老年患者常有牙周组织萎缩，牙周耐力也随之降低。随着牙槽骨吸收过程的不断发展，牙周支持组织的耐力逐渐下降，其储备力也相应减少。当牙列缺损进行义齿修复时，应根据老年患者余留牙的牙周情况，特别是余留牙的牙周储备力来设计义齿，确定基牙。
　　在一定的条件下，通过增加基牙的数量，从而使牙周组织萎缩的老年患者亦可获得固定义齿修复。固定义齿由于具有夹板稳定作用，可防止基牙的近远中向移动，多于三个基牙并包括前后牙时，可防止基牙的侧向移动，在牙周状况欠佳时，这种夹板稳定作用尤为有益。
　　（三）固定义齿的修复原则
　　老年患者固定义齿的修复设计应综合考虑患者的全身情况、口腔卫生、余留牙状况等多种因素。
　　1．全身状况一般情况下，病人的全身健康状况对于固定义齿修复的影响不大。但是，当患者有消化不良，或长期慢性消化道疾病者，应尽可能考虑采用固定义齿修复。固定义齿有利于恢复咀嚼功能，直接或间接地促进消化功能的恢复。此外，如患者患有癫痫等病，为了防止患者在发病时误咽修复体，应优先考虑固定义齿修复。Parkinsonism病患者及肢体瘫痪患者难以取戴可摘局部义齿，维持口腔卫生，亦应考虑采用固定义齿修复。相反，患者如患有严重的全身性疾病、身体虚弱、不能支持长时间手术者，则应尽可能不采用固定义齿修复。
　　2．口腔卫生老年病人常有口腔卫生不良，菌斑容易积聚，基牙容易患龋，牙周组织的支持作用被破坏，易造成固定义齿的失败。因此，修复前必须恢复病人的口腔清洁，固位体的设计应尽可能包括龋的好发部位，修复后必须仔细地教给病人保持口腔卫生的具体方法，并解释保持口腔卫生的重要性。否则，不宜采用固定义齿修复。
　　3．修复设计老年人牙齿脆性增加，需要增强剩余牙结构的强度，以防止固定修复后基牙折裂的发生；牙龈萎缩，牙根外露，修复时需要消除义齿龈缘与牙齿根部的不连续性；减小牙冠外形凸度，以利于口腔清洁及菌斑的清除；牙齿重度磨耗，邻面接触关系破坏，需要重建邻接点的形态，颌间距离变小，需要重建咬合关系；有牙周疾病的老年患者，可增加基牙的数目。
　　4．基牙选择选择固定义齿基牙时，应考虑到基牙的牙周膜能否承受额外的骀力，固定义齿传导的骀力能否沿基牙的长轴传导。随着年龄的增长和机体健康状况等因素的影响，其代偿功能还会不断发生变化。如果缺牙数目多，尚可采用种植体作为基牙进行固定义齿修复。
　　5．牙体预备老年患者的牙体组织常有大量的磨耗，牙本质暴露，同时老年患者的牙髓修复能力较差。因此，在牙体预备时，应尽可能减少牙体组织的切割，并采用适当的措施保护牙髓组织。同时，老年患者的髓腔通常有钙化、变小，活髓基牙修复后发生牙髓坏死的几率相对较小。
　　（四）固定义齿的护理
　　老年病人固定义齿修复治疗后定期复诊的时间不应超过3～6个月，其保健护理包括：固定义齿的复查、基牙牙体及牙周状况、涂氟治疗和服用抗生素等。
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前言/序言

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