近年发现,深居胃黏膜兴风作浪的幽门螺杆菌(简称Hp)并不那么老实,不仅与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌有关,还可引起其它器官和组织疾病,特别是心血管疾病、贫血以及特发性血小板减少性紫癜等。只要消灭Hp,这些疾病可意外改善或恢复。Hp感染是我国感染率较高的一种慢性疾病,是慢性胃炎的主要病因,它启动了一系列致病事件,导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和zui终胃癌的发生。除去幽门螺旋杆菌可预防胃粘膜癌前变化(萎缩性胃炎、肠化生)的发生和发展。清除胃内幽门螺旋杆菌感染,可使胃-癌前病变及胃癌的风险大大降低。幽门螺旋杆菌非常顽固,一旦感染,除非用正规的治疗方案,否则自愈率接近于零。
目前,国内对Hp重视度越来越高,发现与一些胃癌恶性病变的关系非常大。所以Hp感染直接影响到对胃炎的诊断,甚至结合萎缩,对早癌的判断起决定性作用,其中Hp感染和萎缩病症是胃早癌直接发病率很高,也是很有价值的诊断。
目前胃炎是发病率很高的,临床上胃镜下的诊断,90%都有胃炎。关于胃炎的分类,国内还没有明确的指南,胃炎的诊断很混乱。国内尤其基层的内镜大夫对这些认识很差,治疗时容易走入误区,胃炎跟肿瘤的具体关系也不明确,本书针对临床的胃炎情况,对各种临床表现、指标都按京都分类原则进行分类,并给予各种分类以简单的治疗建议,对临床医生很有帮助。
作者:日本著名的消化内科专家,就职于日本新泄县立吉田医院,诊疗部长。多年从事消化内科临床及研究工作,编著多本专业书籍。
译者:吴永友:主任医师、副教授、硕士研究生导师,普外科副主任、胃肠外科主任
一、任职
中国中西医结合学会普通外科专业委员会 直肠癌防治专家委员会常务委员
中国医师协会外科医师分会 肿瘤外科分会青年委员
中国研究型医院协会 肿瘤外科分会委员
中国研究型医院学会 腹膜后与盆底疾病专业委员会委员
中国医学协会结直肠肿瘤专业委员会 临床技能培训工作委员会委员
江苏省胃癌专业委员会委员
世界胃癌学会会员
苏州市医学会外科分会胃肠学组秘书美国SAGES会员
二、业务特长
长年专注于胃肠肿瘤的临床工作与基础研究,擅长胃肠肿瘤的诊治。对腹部血管解剖、影像解剖具有深入研究;对于胃癌、肠癌、胃肠间质瘤、类癌、淋巴瘤等胃肠道肿瘤,强调根据不同分期,开展规范化、标准化与个体化的多学科合作诊疗;在腹腔镜胃肠肿瘤根治术方面,积累了丰富的经验,受到国内外专家的认可。
在胃癌诊治方面,重视腹腔镜探查提高分期准确性,按照不同分期,分别采用内镜治疗、保功能(保留幽门、迷走神经等)手术、标准根治术及扩大根治术;对于某些晚期胃癌,采用新辅助(转化)放/化疗/新辅助(转化)介入化疗,缩小病灶、降低分期后再进行手术治疗。近年来,开展了近端胃癌的双通道消化道重建,保留幽门的胃大部切除(PPG)手术,保留脾脏的脾门淋巴结清扫等手术,改善了患者的生活治疗;对于晚期胃癌病人,采用动脉介入化疗、腹腔灌注化疗、靶向治疗等新的转化治疗手段,使部分病人重新获得手术机会,明显改善了生存。
对于肠癌,重视根治与功能的保留;提倡多学科综合治疗;基于膜解剖,开展结直肠癌手术,具有解剖清晰,根治度高、几乎没有出血的特点;近年来开展了无辅助切口的腹腔镜手术(类NOTES)等新手术方式。
三、经历与个人特点
受卫生部委派于2004-2005年在日本癌研究会附属病院消化器外科进行为期一年的临床研修,系统学习消化道肿瘤的诊断、规范化手术治疗与个体化的多学科治疗。精通英语、日语,与国内与日本、韩国等胃肠外科界建立了广泛、深入的学术联系。热心、耐心对待每个病人,求实、严谨对待各个细节,认真、细致做好每件事情是我的座右铭。
四、学术成就
获江苏省医学重点人才称号,作为主要成员参与国家自然科学基金重点项目、面上项目各1项,主持、参与省市级课题8项目,获省部级科技进步三等奖2项,发表SCI论文10余篇。
作为主译出版《放大胃镜诊断图谱》、《京都胃炎分类》,作为副主译翻译《腹腔镜标准手术-上消化道》、《大肠肛门外科的要点与盲点》、《癌研风格腹腔镜大肠癌手术》、《内分泌外科的要点与盲点》、《腹腔镜标准手术-下消化道》、《ASCRS结直肠外科教科书》等,现主译翻译《癌研风格癌的标准手术:结直肠癌》,现副主译《癌研风格癌的标准手术:胃癌》。
京都胃炎分类:深度解析胃黏膜病变的现代诊断体系 引言 胃炎,作为一种普遍存在的消化系统疾病,其诊断与分类一直是医学界关注的焦点。胃黏膜的炎症性改变,尽管表现形式多样,其根本原因却错综复杂,涉及感染、免疫、环境、生活方式等多种因素。准确的诊断与科学的分类,不仅是临床治疗的基石,更是深入理解疾病发生发展机制、推动胃肠病学研究向前发展的重要驱动力。近年来,随着内镜技术、病理学诊断以及分子生物学研究的飞速发展,我们对胃炎的认识也进入了一个全新的阶段。在这一背景下,“京都胃炎分类”(Kyoto classification of gastritis)应运而生,它以其系统性、标准化和前瞻性,为全球消化内镜医生和病理学家提供了一个统一的诊断框架,极大地促进了胃炎的规范化诊疗和学术交流。 本书《京都胃炎分类》正是基于这一重要的国际共识,旨在全面、深入地解析京都胃炎分类体系的内涵、外延及其临床应用价值。本书并非仅仅罗列分类条目,而是力求从病因、病理生理、内镜表现、组织学特征、分子生物学改变以及临床实践等多个维度,构建一个立体的、动态的胃炎认知模型。通过详实的阐述和丰富的案例分析,本书将带领读者穿越胃炎诊断的迷雾,抵达精准分型、个体化治疗的彼岸。 第一章:胃炎的传统认知与分类体系的演进 在深入探讨京都胃炎分类之前,我们有必要回顾胃炎的传统认知以及历代分类体系的演进。胃炎作为一种古老的疾病,其概念的形成与演变,深刻地反映了医学科学的进步。 早期认识与“胃炎”概念的萌芽: 早在古代医学文献中,就已记载了与胃部不适相关的症状,如“胃痛”、“食不化”等。然而,当时对这些症状的理解尚处于功能性描述阶段,尚未形成对胃黏膜病变的明确概念。随着近代病理学的发展,特别是显微镜的发明,人们开始能够观察到组织层面的改变,为“胃炎”这一病理诊断奠定了基础。 基于病理学特征的传统分类: 20世纪以来,基于胃黏膜病理学改变的分类体系逐渐确立。例如,根据炎症的程度、范围和细胞浸润特点,将其分为急性胃炎和慢性胃炎。慢性胃炎又进一步细分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎(以肠上皮化生和异型增生为特征)以及巨细胞胃炎等。这些分类在当时极大地推动了胃炎的诊断和研究,但其局限性也日益显现,例如,缺乏对幽门螺杆菌感染的系统性评估,对不同病理类型之间的相互关系以及预后判断的指导性不足。 基于病因的早期探索: 随着幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染在慢性胃炎中的关键作用被揭示,基于病因的分类开始受到重视。Hp感染的发现,如同一场革命,彻底改变了人们对慢性胃炎的认识。然而,如何将病因、病理和临床表现有机结合,形成一个更全面、更实用的分类体系,仍然是医学界面临的挑战。 内镜技术的发展与分类的更新: 胃镜检查的普及和技术的精进,使得医生能够更直观地观察胃黏膜的形态学改变,并将这些改变与病理结果进行对照。这促进了基于内镜表现的分类,如欧美的“Sydney分类”等。Sydney分类引入了对Hp感染、活动性、活动性程度、萎缩、肠上皮化生等指标的评估,标志着胃炎分类进入了一个更加精细化的阶段。 京都分类的诞生与意义: 尽管Sydney分类等已经取得了长足的进步,但医学界对于胃炎的认识仍在不断深化。特别是近年来,对胃癌前病变(如萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生)的关注度日益提高,如何更好地整合Hp感染、炎症活动性、萎缩、肠上皮化生以及胃癌风险评估,成为新的焦点。在这样的背景下,以日本消化疾病学会为首的国际胃炎研究组织,整合了多项研究成果,于2015年正式提出了“京都胃炎分类”。京都分类的出现,不仅是对以往分类体系的继承与发展,更是对胃炎诊疗理念的一次重要革新。它强调了Hp感染的根除是防治胃炎及其并发症的基石,并将胃癌风险评估融入了分类体系之中,具有重要的临床指导意义和学术价值。 第二章:京都胃炎分类的核心理念与诊断要素 京都胃炎分类之所以能够成为国际性的诊断标准,在于其科学、系统且具有高度的实践性。它并非简单地增减条目,而是对胃炎的认识进行了深刻的重塑,其核心理念在于将幽门螺杆菌感染、炎症活动性、胃黏膜萎缩、肠上皮化生以及胃癌风险进行整合性评估。 幽门螺杆菌(Hp)感染的中心地位: 京都分类将Hp感染置于胃炎分类的绝对核心地位。这并非偶然,而是基于大量流行病学和临床研究的扎实证据。Hp感染是慢性活动性胃炎最主要的病因,也是导致胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生乃至胃癌的始动因子。因此,无论内镜下或组织学上是否存在明显的炎症表现,对Hp感染状态的判断都至关重要。京都分类明确提出,应将Hp感染作为诊断的首要评估内容。 诊断要素的标准化: 京都分类强调了几个关键的诊断要素,这些要素通过内镜检查和组织病理学评估来确定: 幽门螺杆菌(Hp)感染状态: 包括Hp阳性、Hp阴性以及不确定状态。Hp的检测方法包括快速尿素酶试验、Hp抗体检测(血清学)、Hp抗原检测(粪便)以及组织学染色等。 胃黏膜萎缩(Atrophy): 指胃黏膜腺体进行性减少,其功能性也随之减退。萎缩的程度和分布是评估胃炎严重程度和癌变风险的重要指标。京都分类根据萎缩的程度和部位(胃体、胃窦)进行分级。 肠上皮化生(Intestinal Metaplasia,IM): 是指胃黏膜上皮被具有吸收功能的肠型上皮所取代,是慢性胃炎向胃癌转化的重要中间阶段。肠上皮化生的存在与否、类型(完全型、不完全型)以及范围,都是判断胃黏膜病变进展和癌变风险的关键。 活动性炎症(Activity): 指胃黏膜内是否存在急性炎症细胞的浸润,主要与Hp感染有关。活动性程度越高,对胃黏膜的损伤也越大。 中性粒细胞浸润(Neutrophil Infiltration): 是活动性炎症的重要标志。 淋巴细胞浸润(Lymphocyte Infiltration): 是慢性炎症的重要标志。 浆细胞浸润(Plasma Cell Infiltration): 同样是慢性炎症的标志,尤其在萎缩性胃炎中常见。 异型增生(Dysplasia): 指上皮细胞形态和结构发生非癌性异常增生,是胃癌的癌前病变。京都分类将异型增生与传统的胃炎分类并列,以突出其癌变风险。 分类的逻辑与分型: 京都分类并非简单的罗列,而是将上述要素进行整合,形成一套逻辑清晰的分型体系。例如: Hp相关胃炎(Hp-related gastritis): 这是最常见的类型,强调Hp感染是其主要病因。 非Hp相关胃炎(Non-Hp-related gastritis): 包括自身免疫性胃炎、化学性胃炎、淋巴细胞性胃炎、嗜酸性粒细胞性胃炎等。 萎缩性胃炎(Atrophic Gastritis,AG): 进一步根据萎缩的部位(胃体、胃窦)、程度(轻度、中度、重度)以及是否存在肠上皮化生进行细分。 肠上皮化生(Intestinal Metaplasia,IM): 视为一个独立的病变实体,其与萎缩性胃炎常常并存。 异型增生(Dysplasia): 与上述病变密切相关,是判断胃癌风险的关键。 分级与分期: 京都分类还引入了对萎缩和肠上皮化生程度的分级(如0-3级),以及对胃炎区域的描述(如胃体、胃角、胃窦、贲门)。这种精细化的分级分期,有助于更准确地评估病情,为长期随访和治疗决策提供依据。 胃癌风险评估整合: 京都分类的革命性之处在于,它将胃癌风险的评估有机地融入了分类体系。通过对Hp感染状态、萎缩程度、肠上皮化生的类型与范围的综合判断,可以对患者发生胃癌的风险进行初步评估,从而指导临床医生制定个体化的筛查和监测计划。 第三章:内镜下诊断的实践与要点 内镜检查是诊断胃炎最直接、最有效的方法。京都胃炎分类的实施,高度依赖于内镜医生对胃黏膜细微变化的敏锐观察能力以及规范的活检取样技术。 内镜下的基本观察内容: 黏膜颜色: 正常胃黏膜呈粉红色,炎症可导致黏膜充血、水肿,颜色变红。萎缩性胃炎则表现为黏膜变薄、颜色苍白,甚至可见黏膜下血管。 黏膜纹理: 正常胃黏膜有清晰的网状或纵行纹理。萎缩可导致纹理模糊、消失。 皱襞形态: 胃窦和小弯的黏膜皱襞通常较细密,胃体部的皱襞则较为粗大。炎症和萎缩可导致皱襞变粗、变平或消失。 出血点与糜烂: 活动性胃炎常伴有黏膜点状或片状出血,严重者可形成糜烂。 黏膜质地: 正常黏膜光滑有弹性。水肿时呈颗粒状,萎缩时则变薄、易破损。 黏膜白斑与血管显露: 萎缩性胃炎常可见白色斑块(假幽门腺),以及由于黏膜变薄而显露的黏膜下血管。 隆起或凹陷: 严重的炎症或长期刺激可导致黏膜增生形成息肉,或黏膜萎缩凹陷形成溃疡。 重点关注部位与病变特征: 胃窦: 幽门螺杆菌最易定植的部位,常为萎缩和肠上皮化生的早期发生区域。需仔细观察黏膜是否光滑、是否存在红斑、糜烂、白斑等。 胃体: 自身免疫性胃炎常累及胃体,导致黏膜萎缩、腺体减少。需观察黏膜是否苍白、菲薄,血管是否显露。 胃角: 胃角是萎缩性胃炎最易出现的部位,常形成“胃角线”。 贲门: 贲门区域的炎症也需关注,特别是长期反流引起的食管胃炎。 规范的活检取样技术: 多点活检: 这是诊断胃炎,特别是评估萎缩和肠上皮化生的关键。应从胃窦(包括大弯和小弯)、胃体(包括大弯和小弯)以及胃角等多个部位取样。 针对性活检: 对于内镜下可见的异常黏膜(如红斑、糜烂、白斑、隆起、凹陷等),必须进行有针对性的活检。 Hp检测样本: 如果怀疑Hp感染,除了常规病理活检外,还应单独取样进行快速尿素酶试验。 活检数量: 通常建议至少在胃窦和小弯、胃体和小弯各取2-3块组织,共计6-8块。对于怀疑癌变的区域,可增加活检次数。 标本标记: 活检标本应清晰标记取样部位,以便病理医生准确判断。 京都分类在内镜报告中的应用: 内镜报告应详细描述观察到的黏膜变化,并初步评估是否存在萎缩、肠上皮化生、活动性炎症等。 报告应提及是否进行了多点活检,以及取样部位。 对于Hp感染状态,可初步判断(如内镜下见颗粒状黏膜,考虑Hp感染),但最终确诊仍需病理学结果。 第四章:组织病理学在京都分类中的诊断价值 组织病理学检查是胃炎诊断的“金标准”,它能够提供最准确的病理学证据,是实施京都胃炎分类不可或缺的一环。 病理诊断的关键指标: 炎症类型与程度: 病理医生需要评估黏膜内是否存在炎症细胞浸润,并区分急性和慢性炎症。急性炎症主要表现为中性粒细胞的浸润,常见于活动性胃炎。慢性炎症则以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主,是萎缩性胃炎的典型特征。 萎缩的诊断与分级: 病理学是诊断胃黏膜萎缩的金标准。病理医生会评估胃黏膜固有层腺体的数量和形态,判断是否存在腺体进行性减少。萎缩的程度可根据腺体减少的比例进行分级(轻、中、重)。 肠上皮化生的识别与类型: 肠上皮化生是胃黏膜上皮被肠道型上皮取代的病理学改变。病理医生需要识别是否存在肠上皮化生,并进一步区分其类型: 完全型肠上皮化生: 上皮细胞形态类似小肠黏膜,具有刷状缘和杯状细胞,功能接近小肠吸收细胞。 不完全型肠上皮化生: 上皮细胞形态介于胃黏膜和完全型肠上皮化生之间,杯状细胞比例增加,但刷状缘不典型。不完全型肠上皮化生与胃癌的发生风险更高。 异型增生的诊断与分级: 异型增生是胃癌的癌前病变,其诊断对于指导临床治疗和随访至关重要。病理医生根据上皮细胞的形态(细胞大小、核浆比例、核染色质、核分裂象等)和组织结构(细胞排列紊乱、上皮增生等)来判断是否存在异型增生,并将其分为低级别异型增生和高级别异型增生。 幽门螺杆菌(Hp)的形态学诊断: 病理医生可以通过特异性染色(如Giemsa染色、Warthin-Starry染色)在组织切片中发现Hp细菌,并评估其数量和分布。 病理报告的规范与解读: 清晰的诊断结论: 病理报告应明确诊断,包括萎缩、肠上皮化生(类型、部位、程度)、异型增生(级别)、活动性炎症(程度)等。 Hp检测结果: 应明确是否检测到Hp,以及检测方法(组织学染色、快速尿素酶试验等)。 部位信息: 应注明每个活检标本的取样部位,这对于理解病变的分布和指导临床决策至关重要。 术语的统一: 遵循国际通用的病理学术语,便于跨地区、跨国家的学术交流。 京都分类与病理诊断的关联: 京都分类要求在病理报告中包含萎缩、肠上皮化生、异型增生等关键指标,并以此为基础进行分型。 病理医生通过对这些指标的准确评估,为临床医生实施京都分类提供了坚实的依据。 例如,一个病理报告提示“胃窦重度不完全型肠上皮化生,伴有低级别异型增生”,则意味着该患者存在较高的胃癌风险,需要密切随访。 第五章:京都胃炎分类的临床应用与意义 京都胃炎分类不仅是一个诊断体系,更是一个指导临床实践、优化患者管理的重要工具,其意义体现在疾病的筛查、治疗决策、预后评估以及科研探索等多个方面。 指导幽门螺杆菌根除治疗: 京都分类强调Hp感染的中心地位,使得医生能够更主动地评估Hp感染及其与胃炎、胃癌风险的关系。对于Hp阳性患者,特别是伴有萎缩、肠上皮化生或异型增生的患者,根除Hp治疗成为首要的干预措施,旨在阻止或延缓病变的进展,降低胃癌风险。 个体化治疗方案的制定: 通过对不同病理类型、不同严重程度的胃炎进行精确分类,医生可以为患者制定更具针对性的治疗方案。例如,对于自身免疫性胃炎,除了根除Hp(如果合并感染),还需要补充维生素B12和铁剂;对于重度萎缩、不完全型肠上皮化生或异型增生的患者,则需要增加内镜监测频率,密切关注病变进展。 胃癌风险评估与筛查: 京都分类将胃癌风险评估整合到分类体系中,使医生能够更直观地识别高危人群。例如,萎缩性胃炎、肠上皮化生(尤其是分布广泛或为不完全型)和异型增生,都被认为是胃癌的癌前病变,需要进行更积极的筛查和监测。这对于胃癌高发地区,尤其是亚洲地区,具有尤为重要的意义。 规范化诊疗与学术交流: 京都分类的出现,为全球消化内镜医生和病理学家提供了一个统一的语言和标准。这极大地促进了学术交流,减少了因诊断标准不一而导致的误解和沟通障碍,有助于推广规范化的诊疗流程,提升整体医疗水平。 推动基础与临床研究: 京都分类体系本身也为胃炎相关基础研究提供了明确的研究对象和分类标准。通过对不同京都分类类型患者的队列研究,可以更深入地理解不同病因、病理生理机制与疾病进展之间的关系,发掘新的生物标志物,探索更有效的治疗方法。 长期随访与管理: 京都分类有助于建立科学的随访计划。对于存在癌前病变(如萎缩、肠上皮化生、异型增生)的患者,需要根据其病变程度、部位以及其他危险因素,制定规律的内镜复查时间表,及时发现和处理早期病变,提高胃癌的早期诊断率和生存率。 结语 《京都胃炎分类》一书,旨在为读者呈现一套全面、系统、实用的胃炎诊断与管理框架。本书不仅详尽阐述了京都胃炎分类的核心理念、诊断要素、内镜与病理诊断的技术要点,更着重于分析其在临床实践中的重要意义和应用价值。我们相信,通过对本书的学习与掌握,无论是临床医生、病理学家,还是相关领域的研究者,都将能够更深刻地理解胃炎的复杂性,更精准地进行诊断,更有效地制定治疗方案,最终为患者带来更优的预后。胃炎的防治之路任重道远,而京都胃炎分类,无疑是我们前进道路上的一盏明灯,指引我们走向更科学、更精准的未来。