内容简介

本书是关于医疗改革领域分级诊疗的研究专著。虽然分级诊疗制度的改革探索已经起步，但改革中遇到的很多问题还没有清晰、一致的答案。有必要及时总结分级诊疗制度改革试点工作的经验教训，并结合国际经验，综合施策，标本兼治，推动分级诊疗改革深化。本书试图从“三医联动”的宏观视角出发，通过系统化研究，明确分级诊疗的整体战略和核心目标，对关键环节、重点问题提出有针对性的一揽子政策建议，为推进中国医疗服务系统改革提供决策支持，助力分级诊疗目标的实现。

作者简介

社会发展研究部的主要职责是研究我国经济社会转型过程中相关社会政策的改革与发展，包括社会保障、收入分配、人口与就业、公共服务体制改革、社会治理，以及资源、环境、可持续发展等。国务院发展研究中心社会部课题组是针对推进分级诊疗课题而成立的研究小组。

目录

上?篇

总报告

完善分级诊疗制度研究报告 3

一、分级诊疗的内涵、意义和制度基础 3

二、中国分级诊疗状况及其影响 8

三、抓住关键问题，稳步推进分级诊疗 13

分报告一

我国分级诊疗演变历程回顾 23

第一阶段：需求抑制下较为严格的分级诊疗

（1949年至20世纪70年代末） 23

第二阶段：在需求释放和保障政策变化下逐步走向自由就诊

（20世纪80年代初至2003年） 28

第三阶段：试图建立分级诊疗体系，但总体上没有大的改变

（2003~2015年） 34

第四阶段：2015年以后，把分级诊疗作为深化医改的重要抓手，

推进力度开始加大 46

分报告二

我国分级诊疗的地方实践 48

一、地方实践的主要做法 48

二、对地方探索的评述 68

分报告三

医疗卫生服务体系建设与分级诊疗 75

一、分级诊疗对医疗卫生服务体系的基本要求 75

二、我国医疗卫生服务体系的缺陷及对分级诊疗的影响和

诊疗格局现状 76

三、改革开放以来我国的医疗卫生服务体系变革及其反思 82

四、改革方向和政策举措建议 91

分报告四

医疗保障制度和分级诊疗 100

一、医保制度在分级诊疗中的作用 100

二、中国相关改革进展和主要问题 105

三、改革思路 110

下?篇

日本、英国、德国、泰国和美国分级医疗系统中的

“转诊和接诊”制度

背景和概要 119

前?言 122

背景：医疗卫生系统独特性与通用模型 126

一、国家特色和医疗卫生系统 126

二、分级医疗简史 129

三、改革者的医疗卫生系统模型 131

四、医疗的铁三角 134

日本的医疗卫生系统 136

一、分级医疗、转诊和接诊的历史 136

二、总体挑战和当前改革 137

三、当前转诊和接诊改革 145

英国的医疗卫生系统 146

一、分级医疗、转诊和接诊的历史 146

二、总体挑战和当前改革 147

三、当前转诊和接诊改革 158

德国的医疗卫生系统 159

一、分级医疗、转诊和接诊的历史 159

二、总体挑战和当前改革 160

三、当前转诊和接诊改革 169

泰国的医疗卫生系统 171

一、分级医疗、转诊和接诊的历史 171

二、总体挑战和当前改革 173

三、当前转诊和接诊改革 181

美国的医疗卫生系统 182

一、分级诊疗、转诊和接诊的历史 182

二、总体挑战和当前改革 184

三、当前转诊和接诊改革 201

美国“管理式医疗”“健康维护组织”和“健康计划”的方法 202

一、管理式医疗背景下关于转诊和接诊的重要考虑 206

二、结合按人头服务制采用基本医疗来分配资源 206

三、医生中与按人头服务制风险有关的分配和激励机制 208

四、守门人与授权 209

五、支持转诊和接诊的信息 211

六、总结 213

五个国家转诊和接诊模式的特点及经验启示 214

一、特点 214

二、经验启示 216

关于中国医疗改革的政策思考：有关转诊与接诊 220

一、中国现行住院治疗体系 220

二、政策建议 222

致?谢 226

参考文献 227

精彩书摘

医疗的铁三角

由于医疗服务提供者在对新的临床科学创新进行响应，患者也在了解这些新的模式并寻求满足其医疗需求的模式。我们希望建立一个具有某些“转诊和接诊”特征的医疗卫生系统。首先我们必须承认，当我们追求实现高质量、易获得且所有人负担得起的医疗的三大目标时，医疗卫生系统在设计层面具有独特的约束性。与任何其他服务不同，医疗卫生服务是一种独特的、有限的资源，消费者应予以高度重视。

一个人的健康状况，无论是好或坏，具有高度的效价，因此患者想要避免不良健康状况并实现或保持良好的健康状态。基于患者的支付能力，患者常常会为自己和亲人支出大量资金，以避免患病和寻求健康。对医疗卫生服务的需求很高。有些人认为(见下文)这种需求不能得到满足。患者享受医疗卫生服务的机会可以增加，但对医疗卫生服务的需求可能是无限的，因此永远不能真正得到满足。

医疗卫生存在风险。患者在接受治疗和诊断时可能受到伤害。我们要求医生遵循伦理原则，不仅追求使患者受益，促进患者健康，而且还要求“不伤害”(无邪恶行为)：时刻谨记不要伤害患者以求治好患者疾病。患者需要安全有效的医疗卫生服务，我们可以称之为“质量”医疗。对于患者个体和整个社会来说，医疗卫生可能价格高昂。如果从人群或社会层面考虑，医疗卫生的成本非常显著。我们对比了各国的国民生产总值中用于医疗卫生投入的百分比，然后衡量这些投资的回报率，例如平均预期寿命，每千个新生婴儿的一岁生存率等。我们称之为第三维度，即医疗卫生的“成本”或效率。

随着国家的经济增长，其在医疗卫生方面的投资通常也在增加。(Welzel，2013)随着医疗成本的上升和医疗卫生投入占国内生产总值比例的增加，国家试图在减少医疗费用(整体和患者个体)与提高质量和增加可及性等互为竞争的目标之间寻求平衡。William Kissick在《医疗的困境：无限需求与有限资源》(Kissick，1994)中介绍了“铁三角”概念，用于医疗卫生的三个竞争目标：可及性、成本和质量。他认为，由于对医疗的需求是无限的，而资源是有限的，任何医疗卫生系统结构或政策都难以同时实现全部三个目标，即使不是不可能。他的结论是，任何两个目标都是可以实现的，但很难实现全部三个目标，虽然不是不可能。

如果我们接受Kissick的铁三角理论，这就对医疗卫生系统改革者提出了一个巨大的政策挑战：转诊和接诊。如果我们寻求增加或制定关于“转诊和接诊”的政策，我们这样做就是为了在成本、质量或可及性之间服务于某些选定的目标。也许我们寻求的是提高医疗服务质量和专科医疗可及性；这是一个合理目标，前提是专科医生可获得专科培训、诊断和治疗。但是，当我们将转诊和接诊的使用率增加到影响专科医疗费用时，就可能无法同时控制增加的医疗费用。相反，铁三角概念表明我们可以设法降低成本，同时增加对专科医疗的使用：明智和谨慎地使用这种“更高”水平和更昂贵的服务。但是，压缩或控制专科医疗转诊的系统可能会干扰到系统的整体医疗质量：已经做出的一些转诊决定并不是将患者转向更高水平的医疗服务。这是铁三角概念给改革者带来的挑战。Kissick的概念当然不是绝对的：三重目标可以实现。但他的观点是有力而简单的：同时实现所有三个目标是特别具有挑战性的。