醫療保險與社會保障——中國公立醫院的改革之路 pdf epub mobi txt 電子書 下載 2025

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趙棣 著

齣版社： 科學齣版社

ISBN：9787030483850

版次：1

商品編碼：11944684

包裝：平裝

開本：32開

齣版時間：2016-06-01

用紙：膠版紙

頁數：249

字數：265000

正文語種：中文

編輯推薦

適讀人群 ：本書適閤政府相關政策製定部門工作人員、醫療衛生機構管理人員、相關領域研究人員，以及對醫療體製改革感興趣的公眾閱讀。
能夠引發對於醫療保險和社會保障體係的製度構建，以
及構建方法與模式的更多的關注與思考

內容簡介

　　究竟什麼樣的醫療保險與社會保障體係，纔能夠滿足轉型期中國的需要？這是一個尚未被全麵、細緻研究過的課題。正是因為這樣，纔會有今天全國各地多種多樣的醫改試點，也纔會有各種各樣的醫患矛盾的不斷爆發。
　　《醫療保險與社會保障：中國公立醫院的改革之路》試圖從製度與製度的進化，以及觀念轉變的角度，來闡述建立、健全一個運行良好的醫療保險和社會保障體係的必要性；並從介紹國外先進經驗入手，對我國公立醫院體製改革提齣瞭政策建議。
　　《醫療保險與社會保障：中國公立醫院的改革之路》適閤政府相關政策製定部門工作人員、醫療衛生機構管理人員、相關領域研究人員，以及對醫療體製改革感興趣的公眾閱讀。

作者簡介

　　趙棣，曾任南方醫科大學（原中國人民解放軍*一軍醫大學）人文與管理學院教授、副院長，2015年4月退休。應裏葡萄牙斯本大學學院（ISCTE-IUL）工作邀請，於2015年9月至2016年2月期間擔任該校客座教授。近年來重點研究中國公立醫院製度改革，在國內外雜誌發錶相關研究文章多篇，所提齣的“凍（冰）河模型”對當今中國公立醫院所麵臨的睏境及改革路徑做齣瞭較為詳細和客觀的闡述，在業界引起瞭廣泛的討論。

目錄

前言 i
第一章 製度的形成與進化………………………………………………………… 1
第一節 “製度”與“製度的進化”…………………………………… 1
一、關於製度的定義 …………………………………………………………………2
二、製度在進化 ………………………………………………………………………4
第二節　社會保障與社會公平…………………………………………… 6
第三節　觀念的轉變…………………………………………………… 10
一、流行觀念一：低價格藥品惠民 ……………………………………………… 11
二、流行觀念二：騙保情有可原 ………………………………………………… 18
三、流行觀念三：養兒防老與高低貴賤 ………………………………………… 21
第二章 中國醫改麵臨的挑戰…………………………………………………… 33
第一節 曾 經 的 路 …………………………………………………… 33
一、短缺期 ………………………………………………………………………… 33
二、增長期 ………………………………………………………………………… 35
三、調整期 ………………………………………………………………………… 35
四、新醫改期 ……………………………………………………………………… 36
第二節 現狀：醫療保險與社會保障——充滿爭議與風險………… 50
一、基本保障 ……………………………………………………………………… 50
二、雙軌並行 ……………………………………………………………………… 54
三、大病保險 ……………………………………………………………………… 56
第三節 睏境與挑戰…………………………………………………… 59
一、僞命題“看病難，看病貴” ………………………………………………… 60
二、醫療費用上漲 ………………………………………………………………… 63
三、“公立優於私立”的認知 …………………………………………………… 65
四、“政府介入”與“政府做主” ……………………………………………… 70
五、公立醫院麵臨九大挑戰 ……………………………………………………… 77
第三章 風險管理與保險項目基本概念………………………………………… 87
第一節 “風險”的基本概念………………………………………… 87
第二節 風險管理方法………………………………………………… 88
第三節 保險項目與風險管理………………………………………… 89
第四節 保險項目的類型……………………………………………… 92
第五節 體現政府作用的社會保險項目……………………………… 93
第四章 非公營保險領域………………………………………………………… 98
第一節 非公營保險機構在金融業的位置…………………………… 98
第二節 非公營保險公司的分類……………………………………… 100
第三節 保險的代理人和經紀人……………………………………… 102
第四節 非公營保險項目的營銷係統………………………………… 102
第五節 集團保險的市場營銷………………………………………… 103
第五章 政府章程條例與保險業…………………………………………………106
第一節 政府章程條例的必要性……………………………………… 106
第二節 政府章程條例實施的方法…………………………………… 108
第三節 政府章程條例具體內容……………………………………… 109
第四節 各級政府章程條例的分而治之……………………………… 111
第六章 生命健康危機與保險……………………………………………………114
第一節 個人醫療保險覆蓋…………………………………………… 116
第二節 重大醫療保險………………………………………………… 116第三節 長期護理保險………………………………………………… 119
第四節 殘疾收入保險………………………………………………… 121
第五節 個人醫療費用的閤同條款…………………………………… 123
第六節 個人醫療保險的購買………………………………………… 125
第七章 團體人壽與醫療保險……………………………………………………128
第一節 團體保險的基本原理………………………………………… 128
一、團體保險項目與個人保險項目的不同之處 …………………………………128
二、團隊保險項目基本的承銷原則 ………………………………………………129
三、團體保險的資格要求 …………………………………………………………131
第二節 團體人壽保險………………………………………………… 132
一、團體定期壽險 …………………………………………………………………132
二、團體意外死亡與重大傷害險 …………………………………………………133
三、團體萬能壽險 …………………………………………………………………133
第三節 團體醫療費用保險…………………………………………… 133
一、商業保險公司 …………………………………………………………………134
二、藍十字與藍盾計劃 ……………………………………………………………134
三、管理式醫療組織 ………………………………………………………………135
四、雇主自我保險項目 ……………………………………………………………135
第四節 傳統的醫療賠償保險………………………………………… 136
一、基本醫療費用保險 ……………………………………………………………136
二、重大醫療保險 …………………………………………………………………137
第五節 管理式醫療保險項目………………………………………… 137
一、健康維護組織 …………………………………………………………………138
二、首選供應商組織 ………………………………………………………………141
三、定點服務計劃 …………………………………………………………………142
四、管理式醫療保險項目的優缺點 ………………………………………………143
第六節 消費者導嚮的醫療保險項目………………………………… 144
第七節 團體醫療費用閤同條款……………………………………… 145
第八節 團體齒科醫療保險…………………………………………… 146
第九節 團體殘疾-收入保險 ………………………………………… 147
一、短期團體殘疾-收入保險項目 ………………………………………………147
二、長期團體殘疾-收入保險項目 ………………………………………………148第八章 醫療責任保險項目………………………………………………………150
第一節 一般責任損失風險…………………………………………… 150
一、場所和運營責任 ………………………………………………………………150
二、産品責任 ………………………………………………………………………151
三、完成操作責任 …………………………………………………………………151
四、閤同責任 ………………………………………………………………………152
五、連帶責任 ………………………………………………………………………152
六、其他暴露於危險之中的責任 …………………………………………………152
第二節 醫療責任保險………………………………………………… 153
第九章 再看“洋為中用”………………………………………………………156
第一節 備受贊譽的芬蘭健保體係…………………………………… 157
一、醫療費用與融資 ………………………………………………………………159
二、“和諧社會”的基石 …………………………………………………………160
三、“基石”之上的布局 …………………………………………………………162
四、兩級醫療網絡 …………………………………………………………………167
五、兩級醫療網絡的輔助配套 ……………………………………………………172
第二節 公平有效的加拿大醫療保險與社會保障…………………… 178
一、加拿大醫療衛生機構與監管 …………………………………………………180
二、加拿大醫療衛生服務融資 ……………………………………………………189
三、加拿大醫療衛生人力資源 ……………………………………………………197
四、加拿大醫療衛生服務內容 ……………………………………………………201
五、加拿大醫療衛生服務持續改進 ………………………………………………213
第三節 美國醫療保險與社會保障…………………………………… 215
一、老年人的醫療保險項目 ………………………………………………………218
二、低收入人群及其子女的醫療保險項目 ………………………………………222
三、兒童的醫療保險項目 …………………………………………………………225
第四節 OECD國傢醫療保險與社會保障 …………………………… 226
第十章 慎於思敏於行……………………………………………………………231
參考文獻……………………………………………………………………………243
後記…………………………………………………………………………………246

精彩書摘

第十章 中國醫改，慎於思敏於行
社會觀念確實引導瞭社會實踐。
從“寜要社會主義的草，不要資本主義的苗”，到“不管白貓黑貓，捉到老
鼠就是好貓”，改革開放之後中國社會的觀念的改變，起自偉人的指引和鋪墊，
其過程寥寥幾十年。
中華上下幾韆年，很多在當時環境下，在特定的經濟、文化、社會、政治
環境中被奉為“美德”的觀念，隨著社會生活的變遷，淡化瞭，轉變瞭，消失
瞭。也有一些，被“口口相傳”沿用至今，成為“中華民族的美德”，比如“養
兒防老”。
中國的醫改，在過去的幾十年中，政策製定者和媒體、大眾的目光，一直
緊盯著占中國醫療衛生機構總數90% 以上的公立醫院。而過去幾十年中，所采
取的醫改重大行動和重大決策，也幾乎都是圍繞著中國的公立醫院這“一畝三
分地”進行。中國的公立醫院，背負著各方的希望與指責，步履維艱地生存與
前行著。中國的醫改，在兜兜轉轉中前行。
假如我們希望能夠在更加可見的不久的未來，對於中國公立醫院的改革，
實現各方比較滿意的、真正的突破，就不能不從社會保障與醫療保險網絡的建
立和健全、從更大的視野中的更大“格局”，包括對整體醫療衛生體係的布局與
監控授權、醫療衛生領域的融資來源與持續保證、醫療衛生體係從業人員的管
理標準與監控，幾個大的方麵，來重新審視中國公立醫院的齣路、中國醫改的
齣路，以及未來所采取的行動的重點。
但是，在這個重新審視與重新定位的過程中，政府、媒體、大眾及社會各界的觀念的改變，則是重中之重。觀念的改變是否能夠實現及怎樣實現，始終
是今天的中國最迫切需要思考與重新定義的一個首要問題。
觀念的改變，涉及以往若乾年中利益分配模式的改變，這就使得觀念的改
變睏難重重、前路艱辛。
更加具有挑戰意義的是，除瞭沿用以往若乾年中形成的“模式”進行醫改，
還有多少觀念改變的空間和可能性？比如，政策製定者們習慣沿用的“低藥品
價格惠民”這個觀念。
在中國醫改過程中，除瞭“低藥品價格惠民”這個被使用、被沿用以至
於已經形成習慣的觀念，另外的一些同樣的或類似的問題是：醫務人員的勞動
價值是否越低越有利於民眾福祉的提升？人人享有醫療救助的權利，是否可以
靠降低藥品價格和降低醫療服務的價格來實現？降低藥品價格，究竟是否可以
“讓百姓能夠看得起病”？是否可以解決所謂的“看病難，看病貴”的問題？這
些方麵的問題，也是影響中國社會“集體思維”以至於影響中國醫改方嚮和進
程的社會觀念，同樣也是具有普遍性的社會觀念的問題。
普及社會保障與醫療保險知識，是改變一些影響中國醫改的方嚮和進程、
改變觀念的首要步驟。藉鑒已經運行多年、為民眾提供瞭較好保障的外國經驗，
是中國醫改的必修課。
本書第九章所介紹的加拿大的社會保障和醫療保險運行的規則，特彆是政
府以立法的形式，對於關於低收入人群、少數民族和失能人群的照護，可以作
為中國醫改的很好的藉鑒。雖然加拿大也在形成自己的全國性的藥品目錄，但
是沒有采用強行製定藥品價格標準或者用頒布行政命令的方式，來限製、降低
藥品價格。
同樣，在醫務人員的薪酬方麵，政府定價和市場定價的結閤使用，也是對
於中國醫改的一個很好的藉鑒與啓示。
正如本書中我們所迴顧的芬蘭的醫藥衛生領域的現狀和關鍵點中，芬蘭正
在實施的將預防工作放在第一位、將保護人民健康的環境保護工作放在第一位、
將醫療機構的主要工作目標從治病轉到保護人民健康的做法，這一切，僅僅是
從觀念方麵，已經給世界上多數國傢做齣瞭錶率，指齣瞭藉鑒的方嚮和努力的
目標。
芬蘭在過去幾十年取得的經驗和走到今天的醫藥衛生領域以及保護國民健康的成績，可能會給中國的醫改帶來一種啓示：每個國傢的每個時期，醫藥衛
生領域和國民的健康問題，都會麵臨不同的睏境與挑戰。隻要能夠針對具體問
題和事項，找準目標，采取不同的政策調整、法規規範，假以時日一定會齣現
比較理想的結果。值得特彆注意的是，芬蘭立法和在立法的基礎上的各種政策
規定，能夠得到準確的貫徹執行，是一切成績取得的堅強基石。
此外，芬蘭立法規定，在芬蘭的每一個直轄市基本社會福利、公共衛生和
專科醫療保健服務都是必須具備、必須可用的。地方市政當局有權在立法規定
的限製內，決定基本社會福利、公共衛生和專科醫療保健服務機構的規模、等
級、服務範圍，以及市政服務的模式。因而在芬蘭，各個直轄市之間的社會福
利、公共衛生和專科醫療保健服務機構的模式和方式，可以有很大的不同。此
外，這種不同，還與當地的稅收水平有很大的關聯，市級稅收狀況與社會福利、
公共衛生和專科醫療保健服務的具體運行、服務等級和水平有著直接的關聯。
芬蘭整個國傢的人口大約六百萬，與幅員遼闊的中國相比，完全不是一個
數量級的。但是每個直轄市還是被準許做齣地方市政當局的社會福利、公共衛
生和專科醫療服務方麵的決策和實施模式。與此相比較，中國的醫改，在各個
省（自治區、直轄市）的經濟發展不平衡的情況下，是否可以藉鑒芬蘭的做法，
使得各地方政府可以根據自身的稅收、經濟發展、文化和生活水平等因素，提
齣並規劃本地的醫改具體方案，而不是“亦步亦趨”地等待和跟隨中央政府的
醫改指令前行，這本身就是一個值得研究和思考的重大問題。
此外，在社會福利保障和醫療衛生服務體係的設立方麵，芬蘭的經驗可以
為中國的醫改和中國的公立醫院未來的改革齣路提供藉鑒：芬蘭沒有將醫院係
統和公共衛生設為兩個獨立的體係，而是圍繞居民健康這個總目標，由每個地
區的地區醫院，具體負責與公共衛生、疫苗接種相關的預防性工作，同時提供
疾病治療的服務。從管理目標的統一角度，統一瞭工作目標，避免瞭公共衛生
與醫療服務兩個組成部分的各自為戰，從而更加避免瞭醫療機構為瞭有更多的
患者來就醫、增加醫院收入而漠不關心甚至是有心無力地對待疾病預防工作。
從社會資源的統籌運用的角度，芬蘭的這種做法和結果也顯示齣來極大的
綜閤效應。比起“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的單獨設立醫療機構，更加有可能將
醫療衛生工作的重點“前移”到預防為主的戰略定位上來。
當然，芬蘭並沒有將醫療衛生工作的重點僅僅設立在醫療機構和普通的公共衛生設施方麵，為瞭實現保護每一個公民健康的目標，芬蘭甚至將國傢中各
個人群所居住和生活的環境保護，列入與醫療同樣重要的、被稱為“環保保健”
的工作計劃。這一點，同樣是值得中國的醫改學習和藉鑒的。芬蘭明確提齣：
環境因素中，最容易、最常見的能夠引發疾病的因素是不潔淨的水、食物中毒
流行病，以及被汙染的室內與室外空氣所引發的呼吸係統的疾病。而中國的醫
改，在過去的幾十年中，始終緊盯公立醫院這一塊，從保障人民健康的環境因
素的整體角度來看，顯然也是不足的、過於狹隘的。
芬蘭的環保保健行動十分具體，具體到瞭覆蓋瞭食物質量和衛生監控、居
民物業和公共場所的安全防護、噪聲防護、自來水水質和洗澡水水質監控、環
境健康風險評估，以及廢物料的管理。甚至連化學物品的安全、基因工程的監
管、放射性的防護，這些也屬於為瞭保護居民健康的環保保健而行動的內容。
這種大一統的保障國民健康的思路和做法，也是值得中國的醫改藉鑒和學習的。
從芬蘭的經驗來看，更加能夠促使我們思考的是：對醫院或公立醫院的改
革，僅僅關注非常有局限性的“以藥養醫”的改變，是否是遠遠不夠的。提高
國民健康水平的工作，確實應該是一個社會的整體的係統工程，而不僅僅是由
醫院或者公立醫院來背負這個重任。這個問題的思考與藉鑒，還可以從芬蘭的
兩級醫療保健服務網絡以及與之相配套的輔助網絡和相關的法律規定中汲取。
如前麵的介紹，芬蘭的醫療服務機構分為兩級，但是圍繞這個兩級服務的
網絡，還有芬蘭的藥品配送銷售網絡、關於患者的權利和保障的一係列規定、
醫療服務收費標準的規定、醫療保險項目的良好運行及為公民提供的保障，以
及對於醫務人員的資格保證係統和規定的嚴格掌控。
芬蘭的經驗和做法中，能夠為中國的醫改提供藉鑒的，還有職業衛生保健
方麵的保障。即芬蘭的雇主，負有責任為他們的雇員提供職業衛生保健。雇主
為雇員提供的職業衛生保健服務的成本，可以從芬蘭的社會保險機構那裏得到
償付。這種償付的款項是基於雇主和雇員們在社會保險機構中已經支付的工資
收入保險的保費。企業傢和自雇者，如果他們已經在社會保險機構中投保，同
樣可以得到職業衛生保健服務費用方麵的償付。
請注意，這裏又體現瞭“羊毛齣在羊身上”的做法。也就是說，芬蘭沒有
將職業衛生保健的責任扔給員工個人，也沒有將這個巨大的責任交付給具體某
個企業和雇主，而是用社會保險項目這個“大池水”，強力保證這種社會需要。在中國的醫改中，最值得藉鑒的芬蘭經驗，還包括所有的芬蘭的醫療中心
或專科醫院，隻要是提供醫療衛生保健服務的供方，都必須具有針對患者賠償
的醫療保險資格，即醫療責任保險。也就是說，任何患者在接受醫療衛生服務
的過程中，假如受到損害或傷害，將由保險項目支付賠償。醫療責任保險，甚
至在即使是患者的損害或傷害不是由於醫務人員的醫療過失所引起的情況下，
也會對受到損害或傷害的患者進行償付和賠償。這樣就保證瞭鏟除醫患糾紛和
醫患矛盾産生的土壤，也保證瞭整個製度的運行更加閤理更加順暢。
此外，醫療責任保險的賠償，不包括微小的損害或傷害，也不針對那些事
先被認為有可能引起傷害的情況進行償付，僅僅是針對那些已經發生瞭的、被
認定的醫療傷害結果。對於醫療責任保險的償付和界定，由芬蘭的患者保險中
心來負責完成。這一點，對於解決中國公立醫院麵臨的嚴重的醫患對立和令政
府與醫院頭疼的“醫鬧”問題，無疑是另外一個使用“製度”來平衡各方利益
與關係直至消滅“醫鬧”現象的、值得立即全麵推廣的經驗。
除瞭芬蘭的經驗值得中國醫改藉鑒，加拿大的整體醫療衛生服務的提供與
監管格局，也有極大的學習與藉鑒空間。尤其是對於幅員遼闊的中國來說，改
變醫療衛生服務領域的中央集權式的管理，根據各個省的具體情況下放授權，
使得各省能夠更加有針對性地為本省內的居民提供滿足基本需求的醫療衛生服
務，已經是當務之急。
很多人擔心中國的公立醫院改革、中國的醫改也會齣現“一放就亂”，認
為醫療衛生服務的提供和質量監控是“人命關天”的大事，必須由政府來負責、
來“牢牢地抓在手中”。
從加拿大的醫療衛生機構的監管格局來看，中央政府與地方政府的集權與
放權，是涇渭分明、有的放矢的。加拿大的長期實踐，也證明瞭這種權責的劃
分與分彆掌控，是可以保證醫療衛生服務機構的運行秩序和質量監控的。
我們還可以看到，加拿大聯邦政府對於一些最關鍵的“點”，並沒有實施
放權。在醫療衛生服務的所謂的“特定方麵”，聯邦政府是具有管轄權的，包括
對於處方用藥的規定和安全性的監控與管轄、加拿大國民和少數族裔的福祉與
醫療服務的融資與管理的監控，同時軍隊成員、退伍軍人、聯邦監獄中的囚犯、
閤格的難民，這些人群中所實施的公眾健康保險的覆蓋比率的保證，也由加拿
大聯邦政府負責管轄。除此之外，公共衛生領域的研究、公共衛生領域的措施實施和公眾健康數據的收集，也屬於聯邦政府的管轄權之下。這些“點”，保證
瞭對於醫療衛生體係的最基本的監管保障，以及對於特定人群的最基本的、最
有力的保障監控。
至於加拿大的各個省和地方政府行使權利，主要是負責製定更加具有針對
性的政策，來保證完成提供醫療衛生服務所需的融資和監管。並且，在加拿大
的多數省份中，醫療衛生服務的組織、管理與提供，是由地方衛生當局負責完
成並且實施監控的。但是對於一部分省份，地方衛生當局的職責是有限製的，
不包括一些授權，比如，在安大略省，地方衛生當局沒有責任涉足基本醫療的
初級衛生保健。藉鑒這個實際經驗，中國的醫改也可以根據各個省份的政治、
經濟、環境、疾病分布、文化及人口特點等因素，由中央政府來決定保留哪些
集權，給予各個省政府的衛生主管部門以哪些授權。
此外，加拿大的省政府主管醫療衛生的部門，委托地方衛生當局，在指定
的地理區劃中負責實施管理醫院、醫療機構和社區醫療衛生保健，提供本地理
區域中的醫療衛生服務。至於地方衛生當局是使用直接運行醫療機構、直接提
供醫療衛生服務，抑或是與其他第三方的醫療服務提供機構簽訂閤約，由地方
衛生當局職權範圍來決定。中國的醫改可以考慮藉鑒這種模式，在一定的範圍
內，給予各個地方衛生當局更加多的授權，以滿足當地醫療衛生體係更具有針
對性、更加有效運行，為本地居民提供質量更好的醫療衛生服務。
法治，也是我們從加拿大的經驗和運行中可以得到的另外一個啓發和值得
藉鑒的方麵。加拿大的省級和自治區政府的衛生部門的行政長官，對於各自轄
區內的衛生法律的貫徹執行、各項規章製度的被遵照執行、監管醫療衛生領域
內的醫療機構和醫生所提供的服務符閤國傢的法律，負有監管責任。行政長官
的管轄權，在一些方麵，比如住院患者服務和其他醫療服務，是有兩部法案來
規定的。但是也有一些管轄權，是閤並為一個法案中體現並得到實施。這是用
法規法律的框架，來保證醫療服務的質量和安全。對比“人情社會”中某些時
候的法規缺失或者模糊地帶，中國的更加顯得任重道遠，也更加不應該將改革
的目光緊緊盯住公立醫院這個十分有局限性的專業領域。
當然，在過去二十多年間，加拿大的醫療衛生領域實行的“去集權化”的
改革，也使得一個新的、有利於市場競爭的局麵已經形成。那就是，加拿大的
醫療衛生領域的各種醫療機構和從業人員，在不斷的“去集權化”的改進過程中，在分級監管的網絡的監控之下，實際上，醫療衛生服務的提供，已經不可
能齣現“一枝獨秀”“一花獨大”的準壟斷狀態，沒有一個單一的醫療機構能夠
“拔一毛動天下”地影響到本地區甚或全國的整體醫療衛生領域的正常運行。
對比我國的醫改過程中的醫院集團化進程，不斷有航空母艦般的超級大
醫院齣現，所導緻的、可能齣現的醫療資源的壟斷，以及由此帶來的未來在醫
療保險項目的費率和承付水平談判方麵的睏境，值得引起更多的關注和更多的
思索。
加拿大對於醫療舞弊行為和類似的醫療疏忽的處理，是基於加拿大的基本
法，由法院進行審理。無論是醫生（獨立簽約的個體或者領取工資的雇員）還
是醫療機構（對於所提供的醫療質量和醫療服務安全性負有責任；對於被起訴
的醫務人員發酬金或薪水），都有可能被起訴。並且，通過大量的醫療糾紛的訴
訟，通過起訴方和被起訴方的辯論，對於改進醫療服務中的各項標準和質量，
客觀上起到瞭促進作用。
加拿大的經驗中，關於醫療舞弊行為和類似的醫療疏忽的處理，是基於加
拿大的基本法，由法院進行審理，這一點，對於中國醫改的藉鑒作用更加深刻。
也使得各方應該超越對於公立醫院內部改革的層麵，更加關注相關的法律起草、
法院審理的程序，以及其他的配套法律相關製度的改進和設立。應該說，沒有
一個法治中國，中國的醫改也不可能真正成功。
加拿大的經驗中，對於中國的醫改可以有藉鑒作用的，可能還包括細緻到
處方藥物的保險覆蓋問題。
如前所述，就公立的和私營的醫療服務保險項目而言，加拿大境內的從東
部到西部地區，有一個在處方藥物的保險覆蓋方麵形成的梯度。也就是說，居
住在加拿大西部四個省的居民，以及安大略省和魁北剋省的居民，比較起東部
的四個大西洋省份，在處方藥物保險覆蓋方麵更加廣泛。針對這種政策方麵的
不平衡問題，一些研究醫療保險政策的專傢提齣：應該在加拿大形成一個全國
單一的、統一的、全國性的處方藥物保險名錄和保險計劃，並且由統一的藥物
代理商提供價格統一的處方藥物，以解決這種不平衡問題。
但是對於這種頗具爭議性的意見，也有兩種反對的聲音給齣瞭理由：一個
是各個省政府，特彆是魁北剋省政府，他們希望由省政府繼續控製本省的藥物
政策的製定和貫徹，尤其是與醫療服務保險項目有極大關係的處方藥物計劃。另一個是聯邦政府，因為聯邦政府反對這種可能引起聯邦政府財政負擔和財政
危機的假設。假如由聯邦政府來進行聯邦層麵的財政融資和具體管理處方藥物
計劃，就有可能帶來和引發這些財政負擔和財政危機。
全國人口總數在三韆多萬的加拿大，尚且需要討論、考慮采用全國“大一
統”的處方藥物保險名錄，抑或是繼續保留由各個省和自治區繼續融資並決定，
以避免給聯邦財政帶來更大的負擔、引發財政危機，在人口總數如此之大的中
國，是否有必要繼續保持類似醫療保險藥物名錄方麵的全國一緻性，值得進一
步思考與商榷。
最後，加拿大的經驗中，可以為中國醫改提供很好藉鑒的是：始於1984 年
《加拿大衛生法案》頒布之後的、20 世紀80 年代後期和90 年代早期的、被描述
為“開啓瞭一個新的時代”的《加拿大衛生法案》。作為加拿大的聯邦法案，《加
拿大衛生法案》鎖定瞭一個改革目標，就是改變聯邦政府和各省、自治區政府
之間的責任分配的大格局，齣颱一個新的模式。
作為幅員遼闊的中國醫改，是時候反思過去的幾十年中由中央政府決定醫
改的每一個步驟、每一個試點的做法，是否可以換個思路，改為強化地方政府
醫改方麵的授權，由各個省、直轄市和自治區的政府，根據本地的具體情況，
依據中央政府頒布的法規來具體界定每個政策的細節，包括融資建立和維持各
地的社會保障與醫療保險項目的具體內容及標準。
允許中國的各個省（自治區、直轄市）根據自身的具體情況製訂滿足本地
需求的醫改步驟和具體目標，從美國的經驗方麵，也會有所藉鑒和啓發：美國
的各個州政府，是在遵守聯邦政府指導方針的前提下，獨立運行麥迪凱德醫療
保險項目。美國聯邦政府為各州製定的匹配原則，是根據各州的經濟情況而界
定的，各州的“貧窮”定義和標準不同，得到的資金匹配額度也不同。經濟比
較發達的富裕的州，僅得到美國聯邦政府50% 的匹配，而相對貧窮的州，則麥
迪凱爾處方藥物覆蓋計劃能夠得到更多的資金匹配。
我們已經欣喜地看到中國新一屆政府在藥品價格改革的進程方麵所做齣的
改變。這種改變也反映齣政府工作的“觀念改變”。我們期待著，中國的醫改能
夠齣現更多的、由觀念的改變而帶來的實質性的進展和突破，比如，政府在進
一步建立健全法製法規的基礎上，對於醫療保險行業的進一步的、全麵的放開，
從而形成一個有政府強力監管、藉助於保險公司的力量實現的“無孔不入”的、對於醫療機構和行醫者個人行醫行為監督的巨大網絡。
當然，即使是在法律法規比較健全的美國，對於保險業的監管，究竟是應
該由聯邦政府層麵為主導，還是應該以地方政府的法律法規為主導，也是存在
爭議與不同看法的。中國疆域遼闊，就需要有更加具備“可操作性”的一整套
規劃。
能夠影響中國醫改進程的觀念的改變，還包括中國社會中的人民，對於自
身幸福與保障的來源的觀念的改變。是否可以從“依靠政府”，進化到“人人為
我，我為人人”，主動選擇適閤於自己、適閤於自己傢庭的保險項目與産品，從
而實現基於製度建立的、人人可以得到的真正的對於風險的可靠規避。
中國的醫改進程中，不乏對於國外經驗的參照。但是對於藉鑒和參照中的
具體取捨，則反映齣政策製定者的“政治智慧”和大眾的觀念的一種總體水平。
比如，國外經驗中，對於管理式醫療保險項目的不足之處，也已經被辨認齣來。
最明顯的一個缺點是，由於強調成本控製、分擔財務風險，在管理式醫療保險
項目覆蓋之下的醫療機構或個體開業醫生那裏得到的醫療服務的質量，也是降
低瞭的。
由此，我們可以推斷：任何對於免費或者低收費醫療服務同時伴隨著高質
量的想法，都是不切實際的，都是“海市蜃樓”般的美好願望。在設計中國的
醫改和醫療保險項目的具體細節時，這些要素都應該被納入、被衡量。
再比如，實行管理式醫療保險項目之後，一些醫生也抱怨和批評管理式醫
療保險項目，由於嚴格控製醫療服務的費用成本，有時候一些病情很重的患者，
確實需要在嚴格規定的住院期限之後還留在醫院進行治療，但是要與管理式醫
療保險項目方麵進行費事費時的談判，使得醫生們失去瞭根據患者病情的需要
來製訂治療方案的自由。但是，從另外一個角度來說，這種“失去自由”，在一
定程度上也遏製瞭醫生方麵為瞭“逐利”而有可能産生的一些過度醫療的“衝
動”。要綜閤平衡各種方案有可能産生的利弊、根據具體情況進行藉鑒與汲取。
美國的醫療保險項目操作過程的經驗中，對於特定時期、特定人群的
政策傾斜，也有可能給中國醫改的特定時期的特定政策提供藉鑒。比如，
2008 ～ 2009 年的美國經濟不景氣、失業率很高，聯邦立法部門在2009 年之初
頒布條款：給予原定需要繳納102% 團體保險參保費用的符閤條件者以65% 的
參保保費的臨時補貼，從而幫助那些失業者和他們的傢屬能夠繼續保留在保險項目之內。從這點可以看齣，政府對於弱勢人群的幫助，不是一定要直接提供
免費醫療、不是一定要求醫療機構給予低價醫療服務，更加不是一定要發放現
金給他們，而是給予一定額度的、參加保險項目的保費方麵的“臨時補貼”，幫
助他們度過因為經濟不景氣而陷入的難關。
最值得深思的是：這種采用“臨時補貼”的幫助，不會鼓勵産生“懶漢”、
不會乾擾醫療機構的正常運營、不會乾預醫療服務的正常市場價格，也沒有影
響保險公司的正常運行，而是一種在保證製度正常運行之下的、對於弱勢人群
體現關愛的“政府的乾預”。
政府對於國民所提供的社會保障或醫療保險項目，提供的隻能是“保基
本”。其他多種需求，需要在非公營的保險領域中得到供應、滿足多樣化的
需求。
中國政府應該進一步開放保險業、鼓勵各種資金進入保險業創辦保險公司、
運行更多的醫療保險項目，用市場的力量來補充由政府稅收作為主要融資來源
的、政府運行的社會保障與醫療保險項目的不足，滿足更多更復雜的社會需求。
在進一步開放保險業市場的基礎上，政府需要做的，是製定並頒布更加嚴
格的法律條款與保險業監管規則，並且保證法律、法院與政府的保險監管部門
的工作職責到位，從而保證保險業的良性運作，防止並處罰那些弄虛作假、侵
害社會保障與醫療保險網絡、侵害大眾利益與福祉的犯罪行為。
社會的需求，在各個不同的社會階段有著不同的體現。比如，活躍在中國
醫藥市場上的一群職業經理人，他們的薪酬相比普通中國人要高齣很多，已經
有條件過上比較優裕的生活。他們擔心自己的未來，擔心一旦齣現疾病需要救
治時，會使得他們陷於睏境，不僅僅是財務方麵，還包括用藥方麵，因為很多
新型的、先進的治療藥物沒有被列入普通的保險償付目錄。他們很想在自己的
職業圈子裏開辦一個什麼方式的自助式的保險項目。
如果政府對於保險業的放開，伴隨著的是非常嚴格的管製，這種管製，目
的在於規範保險公司、保險代理人和經紀人的業務活動的開展，抑製可能有的
違法違紀衝動並且將這種衝動有可能給社會、給消費者帶來的損害控製在盡可
能小的範圍和程度中。這種開放，也必將産生一種更加繁榮的市場的景象，有
更多的、內容各異的醫療保險項目齣現，從而滿足各個民眾階層不同時期的需
求。而這些涉及社會穩定的各種需求，僅僅靠政府的力量極難滿足。中國老齡化社會到來之際，“長期護理保險”將會給人數眾多的老年人、需
要日常護理的病患及殘疾人提供經濟方麵的保護，免於他們陷入災難性的財務
危機，也保護他們的傢人不因此而陷入重大的財務危機、無法保持正常的生活。
美國雖然有保障老年人基本醫療的保險項目，但是麥迪凱爾保險項目所能
夠償付的閤理費用是有限的，特彆是對於那些需要在高級護理中心得到熟練技
能護理的患者，麥迪凱爾償付的部分最多隻是100 天的護理費用，其他的要自
付，所以人們為瞭得到更加全麵的老年時的醫療照護，要未雨綢繆、要買私營
保險公司運行的醫療保險。
同時，推廣和銷售類似“長期護理保險”這樣極有現實意義的保險産品，
同樣需要一個完善的非公營保險領域的興起和正常監管、運行。而這個領域的
正常監管與運行，需要的不僅僅是可以從事保險行業專業工作的人員，更加需
要專業的法律工作者、專業的符閤規範的法律與法規，以及管理製度的建立與
健全。最後，還需要國民的觀念的改變，接受“我的人生我做主”的同時，也
接受“我的人生我負責未雨綢繆”、保險是一種“人人為我，我為人人”的觀
念，以及保險領域的正常運營和維護是“和諧社會”“老有所養，病有所醫”的
最堅強、最客觀、最理性的製度化保障，而這個現代社會的製度化運行的保障
網絡，需要社會每個人的認真接納、真正投入與無私監督，纔有可能最終建成
沒有對未來危機與風險滿懷恐懼的“幸福傢園”。
誠然，對於因為遭遇風險而陷於睏境的人群和個案，社會的慈善事業發
展很重要，但是更加重要的依然是製度化的風險抵禦，用製度的力量真正實現
“人人為我，我為人人”。
在中國長期的醫改過程中，不絕於耳的爭辯，還包括到底是“美國模式”
還是“歐洲模式”更加適用於中國的國情、為中國的醫改提供藉鑒。
如果我們將所獲得的信息再細化些、將視野再拓展些，也許，我們可以說：
社會保障與醫療保險領域中，根本不存在“美國模式”“歐洲模式”。真實的現
狀更加可能是：每個國傢、每個地區，根據自己的具體情況的異同，推齣最適
閤本地的社會保障與醫療保險項目。而隨著時間的推移、隨著經濟發展和政治
力量的角力的變換，每個國傢與地區的社會保障與醫療保險網絡，都有需要調
整與改良的部分、都需要再次進行改良與調整，以使得這個體係更加針對本地
具體情況、更加滿足民眾和時代的需求。這種改良與調整，這種針對本地具體情況的變革，是一種社會的進步，更加是一種製度衍變方麵的進步。
即使是被世界衛生組織和當今世界各國公認為醫療衛生體係方麵的“楷模”
的芬蘭，在2013 年，還是明確提齣瞭：在未來的幾年中，將對芬蘭的整體醫療
衛生係統進行“大修”，也就是再次進行醫改，從而使得這個係統可以更好地麵
對醫療衛生與社會福利方麵所有的挑戰、滿足社會發展的需要。芬蘭2013 年開
始的本次醫改，目標將定位於保證各個城市有保持嚮市民提供高效率和高質量
的醫療衛生服務的能力，這種能力的保持，要建立在全國範圍內的更加公平的
基礎之上。
由此我們更加可以說：中國的醫改，也絕對不可能在某一天取得“全麵成
功”。更加可能的是：每一階段實現一些目標，之後，按照社會進步所帶來的人
民需求方麵齣現的變化，繼續界定下一階段應該完成的醫改目標。
我們希冀著，中國社會在已經獲得的各方麵進步的基礎上，齣現更多的社
會觀念的改變，齣現更加有利於人民福祉、有利於社會和諧的製度衍變方麵的
更大進步。
我們期待著，能夠看到中國的醫療保險和社會保障網絡，在社會各方的共
同付齣和維護之下，變得更加健全、運行更加良好，從而中國的公立醫院改革
也能夠在一條真正通嚮未來的路上走齣睏境，邁齣實質性的、堅實的步伐，為
人民的健康事業做齣更多有益的事情。
從觀念的改變，到社會保障與社會公平，再到製度的運行、醫療保險項目
和社會保障項目的運行特點和基本管理要素，直到一些先進國傢在醫療保險和
社會保障方麵的一些成功的做法，希望本書已經給齣一個粗糙但是比較清晰的
畫麵。而這個畫麵，可以引起讀者更多的思考、更多的好奇，繼而齣現更多的
探索與研究。
中國的醫療保險與社會保障網絡建設與維護，任重道遠。

前言/序言

　　終於簽下齣版閤同，終於沒有藉口再拖著。
　　然而，還是很有些畏難：為這個繁復龐大的題目，為自己是否有能力闡述清楚。
　　三年前，齣版瞭《睏境與未來——中國公立醫院的改革之路》（趙棣，2011）。除瞭討論公立醫院的産權及相關問題，該書中提齣瞭一個設問，就是“社會保障與醫療保險體係的完善，是否是中國公立醫院改革、走齣睏境的必要前提條件”。
　　三年多瞭，一直在關注、思索這個設問。
　　促使自己下定決心、再次班門弄斧的主要原因是為南方醫科大學“醫藥衛生管理博士學位項目”的授課。
　　但是，他們之中，很多人對於社會保障與醫療保險方麵的知識瞭解得並不多；對於今日世界上的一些國傢，正在實施運行的社會保障與醫療保險體係，究竟是怎樣經過漫長的變革逐步變得更加成熟和滿足人民的需求，為那裏的人民提供瞭保障和消費的信心，似乎也是“一知半解”。他們最感頭疼的、最關注的中國醫改的首要問題，仍然是惡化的醫患關係，以及如何在“摸著石頭過河”、不斷探索、時常變化著的行政命令中和由此導緻的大環境中，讓各自所在的醫療機構和自己得以生存和發展，卻似乎根本沒有時間和機會去認真思考醫療保險與社會保障體係，在緩解、解決醫患矛盾方麵，在醫改的推進過程中，究竟可以起到什麼樣的作用。
　　“公說公有理，婆說婆有理”的醫改，已經在爭吵甚至是謾罵聲中被推進瞭近三十年。政府、大眾、醫務工作人員，各有各的理由和道理，錶明自己一方的無辜與無奈；各有各的委屈、苦惱和壓力，希望能夠得到解脫。假如我們不真正從醫療保險和社會保障的網絡，從這個最基本的基礎設施，一點一滴、一磚一瓦壘砌做起，中國的醫改，在可見的未來，還會重新齣現若乾個“改革元年”。
　　其實，關於“究竟什麼樣的社會保障與醫療保險體係，纔能夠滿足今天的、轉型期中國的需要”，這是一個尚未被全麵、細緻研究過的題目。所以，纔會有今天全國各地多種多樣、集中式的試點，也纔會有各種各樣的社會矛盾時而齣現的集中爆發。
　　最關鍵的是：僅局限於探討醫療保險和社會保障問題，也已經完全不能應對目前中國醫療衛生係統、中國公立醫院改革所麵臨的挑戰與睏境。我們還需要更加深入地探討觀念的轉變。這種觀念的轉變，已經遠遠超齣公立醫院管理的範疇、遠遠超齣醫療衛生領域內部的範疇。我們所需要的，更應該是一種包括政府、民眾、醫務人員、媒體，多方在內的、實實在在的全社會的觀念轉變。
　　中國，曆經瞭幾韆年的小農經濟、農耕文化。充斥著戰亂跌宕、血雨腥風的辛亥革命，如今也僅僅是過去瞭百餘年。改革開放之前，生活在這塊大陸上的國民們，又經曆瞭幾十年的閉關鎖國。“文化大革命”到現在，也僅僅平息瞭四十來年。說到我自己，又何嘗不是經曆過篤信我們肩負著解放全世界“三分之二的受苦人”的偉大使命；在20世紀70年代末期，還相信“美國黑人小孩沿街叫賣牙膏，被高大凶猛的白人打落門牙……”這樣的故事。這就使得這本書的敘述和寫作變得更難瞭。

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