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编辑推荐

适读人群 ：本书适合政府相关政策制定部门工作人员、医疗卫生机构管理人员、相关领域研究人员，以及对医疗体制改革感兴趣的公众阅读。
能够引发对于医疗保险和社会保障体系的制度构建，以
及构建方法与模式的更多的关注与思考

内容简介

　　究竟什么样的医疗保险与社会保障体系，才能够满足转型期中国的需要？这是一个尚未被全面、细致研究过的课题。正是因为这样，才会有今天全国各地多种多样的医改试点，也才会有各种各样的医患矛盾的不断爆发。
　　《医疗保险与社会保障：中国公立医院的改革之路》试图从制度与制度的进化，以及观念转变的角度，来阐述建立、健全一个运行良好的医疗保险和社会保障体系的必要性；并从介绍国外先进经验入手，对我国公立医院体制改革提出了政策建议。
　　《医疗保险与社会保障：中国公立医院的改革之路》适合政府相关政策制定部门工作人员、医疗卫生机构管理人员、相关领域研究人员，以及对医疗体制改革感兴趣的公众阅读。

作者简介

　　赵棣，曾任南方医科大学（原中国人民解放军*一军医大学）人文与管理学院教授、副院长，2015年4月退休。应里葡萄牙斯本大学学院（ISCTE-IUL）工作邀请，于2015年9月至2016年2月期间担任该校客座教授。近年来重点研究中国公立医院制度改革，在国内外杂志发表相关研究文章多篇，所提出的“冻（冰）河模型”对当今中国公立医院所面临的困境及改革路径做出了较为详细和客观的阐述，在业界引起了广泛的讨论。

目录

前言 i
第一章 制度的形成与进化………………………………………………………… 1
第一节 “制度”与“制度的进化”…………………………………… 1
一、关于制度的定义 …………………………………………………………………2
二、制度在进化 ………………………………………………………………………4
第二节　社会保障与社会公平…………………………………………… 6
第三节　观念的转变…………………………………………………… 10
一、流行观念一：低价格药品惠民 ……………………………………………… 11
二、流行观念二：骗保情有可原 ………………………………………………… 18
三、流行观念三：养儿防老与高低贵贱 ………………………………………… 21
第二章 中国医改面临的挑战…………………………………………………… 33
第一节 曾 经 的 路 …………………………………………………… 33
一、短缺期 ………………………………………………………………………… 33
二、增长期 ………………………………………………………………………… 35
三、调整期 ………………………………………………………………………… 35
四、新医改期 ……………………………………………………………………… 36
第二节 现状：医疗保险与社会保障——充满争议与风险………… 50
一、基本保障 ……………………………………………………………………… 50
二、双轨并行 ……………………………………………………………………… 54
三、大病保险 ……………………………………………………………………… 56
第三节 困境与挑战…………………………………………………… 59
一、伪命题“看病难，看病贵” ………………………………………………… 60
二、医疗费用上涨 ………………………………………………………………… 63
三、“公立优于私立”的认知 …………………………………………………… 65
四、“政府介入”与“政府做主” ……………………………………………… 70
五、公立医院面临九大挑战 ……………………………………………………… 77
第三章 风险管理与保险项目基本概念………………………………………… 87
第一节 “风险”的基本概念………………………………………… 87
第二节 风险管理方法………………………………………………… 88
第三节 保险项目与风险管理………………………………………… 89
第四节 保险项目的类型……………………………………………… 92
第五节 体现政府作用的社会保险项目……………………………… 93
第四章 非公营保险领域………………………………………………………… 98
第一节 非公营保险机构在金融业的位置…………………………… 98
第二节 非公营保险公司的分类……………………………………… 100
第三节 保险的代理人和经纪人……………………………………… 102
第四节 非公营保险项目的营销系统………………………………… 102
第五节 集团保险的市场营销………………………………………… 103
第五章 政府章程条例与保险业…………………………………………………106
第一节 政府章程条例的必要性……………………………………… 106
第二节 政府章程条例实施的方法…………………………………… 108
第三节 政府章程条例具体内容……………………………………… 109
第四节 各级政府章程条例的分而治之……………………………… 111
第六章 生命健康危机与保险……………………………………………………114
第一节 个人医疗保险覆盖…………………………………………… 116
第二节 重大医疗保险………………………………………………… 116第三节 长期护理保险………………………………………………… 119
第四节 残疾收入保险………………………………………………… 121
第五节 个人医疗费用的合同条款…………………………………… 123
第六节 个人医疗保险的购买………………………………………… 125
第七章 团体人寿与医疗保险……………………………………………………128
第一节 团体保险的基本原理………………………………………… 128
一、团体保险项目与个人保险项目的不同之处 …………………………………128
二、团队保险项目基本的承销原则 ………………………………………………129
三、团体保险的资格要求 …………………………………………………………131
第二节 团体人寿保险………………………………………………… 132
一、团体定期寿险 …………………………………………………………………132
二、团体意外死亡与重大伤害险 …………………………………………………133
三、团体万能寿险 …………………………………………………………………133
第三节 团体医疗费用保险…………………………………………… 133
一、商业保险公司 …………………………………………………………………134
二、蓝十字与蓝盾计划 ……………………………………………………………134
三、管理式医疗组织 ………………………………………………………………135
四、雇主自我保险项目 ……………………………………………………………135
第四节 传统的医疗赔偿保险………………………………………… 136
一、基本医疗费用保险 ……………………………………………………………136
二、重大医疗保险 …………………………………………………………………137
第五节 管理式医疗保险项目………………………………………… 137
一、健康维护组织 …………………………………………………………………138
二、首选供应商组织 ………………………………………………………………141
三、定点服务计划 …………………………………………………………………142
四、管理式医疗保险项目的优缺点 ………………………………………………143
第六节 消费者导向的医疗保险项目………………………………… 144
第七节 团体医疗费用合同条款……………………………………… 145
第八节 团体齿科医疗保险…………………………………………… 146
第九节 团体残疾-收入保险 ………………………………………… 147
一、短期团体残疾-收入保险项目 ………………………………………………147
二、长期团体残疾-收入保险项目 ………………………………………………148第八章 医疗责任保险项目………………………………………………………150
第一节 一般责任损失风险…………………………………………… 150
一、场所和运营责任 ………………………………………………………………150
二、产品责任 ………………………………………………………………………151
三、完成操作责任 …………………………………………………………………151
四、合同责任 ………………………………………………………………………152
五、连带责任 ………………………………………………………………………152
六、其他暴露于危险之中的责任 …………………………………………………152
第二节 医疗责任保险………………………………………………… 153
第九章 再看“洋为中用”………………………………………………………156
第一节 备受赞誉的芬兰健保体系…………………………………… 157
一、医疗费用与融资 ………………………………………………………………159
二、“和谐社会”的基石 …………………………………………………………160
三、“基石”之上的布局 …………………………………………………………162
四、两级医疗网络 …………………………………………………………………167
五、两级医疗网络的辅助配套 ……………………………………………………172
第二节 公平有效的加拿大医疗保险与社会保障…………………… 178
一、加拿大医疗卫生机构与监管 …………………………………………………180
二、加拿大医疗卫生服务融资 ……………………………………………………189
三、加拿大医疗卫生人力资源 ……………………………………………………197
四、加拿大医疗卫生服务内容 ……………………………………………………201
五、加拿大医疗卫生服务持续改进 ………………………………………………213
第三节 美国医疗保险与社会保障…………………………………… 215
一、老年人的医疗保险项目 ………………………………………………………218
二、低收入人群及其子女的医疗保险项目 ………………………………………222
三、儿童的医疗保险项目 …………………………………………………………225
第四节 OECD国家医疗保险与社会保障 …………………………… 226
第十章 慎于思敏于行……………………………………………………………231
参考文献……………………………………………………………………………243
后记…………………………………………………………………………………246

精彩书摘

第十章 中国医改，慎于思敏于行
社会观念确实引导了社会实践。
从“宁要社会主义的草，不要资本主义的苗”，到“不管白猫黑猫，捉到老
鼠就是好猫”，改革开放之后中国社会的观念的改变，起自伟人的指引和铺垫，
其过程寥寥几十年。
中华上下几千年，很多在当时环境下，在特定的经济、文化、社会、政治
环境中被奉为“美德”的观念，随着社会生活的变迁，淡化了，转变了，消失
了。也有一些，被“口口相传”沿用至今，成为“中华民族的美德”，比如“养
儿防老”。
中国的医改，在过去的几十年中，政策制定者和媒体、大众的目光，一直
紧盯着占中国医疗卫生机构总数90% 以上的公立医院。而过去几十年中，所采
取的医改重大行动和重大决策，也几乎都是围绕着中国的公立医院这“一亩三
分地”进行。中国的公立医院，背负着各方的希望与指责，步履维艰地生存与
前行着。中国的医改，在兜兜转转中前行。
假如我们希望能够在更加可见的不久的未来，对于中国公立医院的改革，
实现各方比较满意的、真正的突破，就不能不从社会保障与医疗保险网络的建
立和健全、从更大的视野中的更大“格局”，包括对整体医疗卫生体系的布局与
监控授权、医疗卫生领域的融资来源与持续保证、医疗卫生体系从业人员的管
理标准与监控，几个大的方面，来重新审视中国公立医院的出路、中国医改的
出路，以及未来所采取的行动的重点。
但是，在这个重新审视与重新定位的过程中，政府、媒体、大众及社会各界的观念的改变，则是重中之重。观念的改变是否能够实现及怎样实现，始终
是今天的中国最迫切需要思考与重新定义的一个首要问题。
观念的改变，涉及以往若干年中利益分配模式的改变，这就使得观念的改
变困难重重、前路艰辛。
更加具有挑战意义的是，除了沿用以往若干年中形成的“模式”进行医改，
还有多少观念改变的空间和可能性？比如，政策制定者们习惯沿用的“低药品
价格惠民”这个观念。
在中国医改过程中，除了“低药品价格惠民”这个被使用、被沿用以至
于已经形成习惯的观念，另外的一些同样的或类似的问题是：医务人员的劳动
价值是否越低越有利于民众福祉的提升？人人享有医疗救助的权利，是否可以
靠降低药品价格和降低医疗服务的价格来实现？降低药品价格，究竟是否可以
“让百姓能够看得起病”？是否可以解决所谓的“看病难，看病贵”的问题？这
些方面的问题，也是影响中国社会“集体思维”以至于影响中国医改方向和进
程的社会观念，同样也是具有普遍性的社会观念的问题。
普及社会保障与医疗保险知识，是改变一些影响中国医改的方向和进程、
改变观念的首要步骤。借鉴已经运行多年、为民众提供了较好保障的外国经验，
是中国医改的必修课。
本书第九章所介绍的加拿大的社会保障和医疗保险运行的规则，特别是政
府以立法的形式，对于关于低收入人群、少数民族和失能人群的照护，可以作
为中国医改的很好的借鉴。虽然加拿大也在形成自己的全国性的药品目录，但
是没有采用强行制定药品价格标准或者用颁布行政命令的方式，来限制、降低
药品价格。
同样，在医务人员的薪酬方面，政府定价和市场定价的结合使用，也是对
于中国医改的一个很好的借鉴与启示。
正如本书中我们所回顾的芬兰的医药卫生领域的现状和关键点中，芬兰正
在实施的将预防工作放在第一位、将保护人民健康的环境保护工作放在第一位、
将医疗机构的主要工作目标从治病转到保护人民健康的做法，这一切，仅仅是
从观念方面，已经给世界上多数国家做出了表率，指出了借鉴的方向和努力的
目标。
芬兰在过去几十年取得的经验和走到今天的医药卫生领域以及保护国民健康的成绩，可能会给中国的医改带来一种启示：每个国家的每个时期，医药卫
生领域和国民的健康问题，都会面临不同的困境与挑战。只要能够针对具体问
题和事项，找准目标，采取不同的政策调整、法规规范，假以时日一定会出现
比较理想的结果。值得特别注意的是，芬兰立法和在立法的基础上的各种政策
规定，能够得到准确的贯彻执行，是一切成绩取得的坚强基石。
此外，芬兰立法规定，在芬兰的每一个直辖市基本社会福利、公共卫生和
专科医疗保健服务都是必须具备、必须可用的。地方市政当局有权在立法规定
的限制内，决定基本社会福利、公共卫生和专科医疗保健服务机构的规模、等
级、服务范围，以及市政服务的模式。因而在芬兰，各个直辖市之间的社会福
利、公共卫生和专科医疗保健服务机构的模式和方式，可以有很大的不同。此
外，这种不同，还与当地的税收水平有很大的关联，市级税收状况与社会福利、
公共卫生和专科医疗保健服务的具体运行、服务等级和水平有着直接的关联。
芬兰整个国家的人口大约六百万，与幅员辽阔的中国相比，完全不是一个
数量级的。但是每个直辖市还是被准许做出地方市政当局的社会福利、公共卫
生和专科医疗服务方面的决策和实施模式。与此相比较，中国的医改，在各个
省（自治区、直辖市）的经济发展不平衡的情况下，是否可以借鉴芬兰的做法，
使得各地方政府可以根据自身的税收、经济发展、文化和生活水平等因素，提
出并规划本地的医改具体方案，而不是“亦步亦趋”地等待和跟随中央政府的
医改指令前行，这本身就是一个值得研究和思考的重大问题。
此外，在社会福利保障和医疗卫生服务体系的设立方面，芬兰的经验可以
为中国的医改和中国的公立医院未来的改革出路提供借鉴：芬兰没有将医院系
统和公共卫生设为两个独立的体系，而是围绕居民健康这个总目标，由每个地
区的地区医院，具体负责与公共卫生、疫苗接种相关的预防性工作，同时提供
疾病治疗的服务。从管理目标的统一角度，统一了工作目标，避免了公共卫生
与医疗服务两个组成部分的各自为战，从而更加避免了医疗机构为了有更多的
患者来就医、增加医院收入而漠不关心甚至是有心无力地对待疾病预防工作。
从社会资源的统筹运用的角度，芬兰的这种做法和结果也显示出来极大的
综合效应。比起“头痛医头，脚痛医脚”的单独设立医疗机构，更加有可能将
医疗卫生工作的重点“前移”到预防为主的战略定位上来。
当然，芬兰并没有将医疗卫生工作的重点仅仅设立在医疗机构和普通的公共卫生设施方面，为了实现保护每一个公民健康的目标，芬兰甚至将国家中各
个人群所居住和生活的环境保护，列入与医疗同样重要的、被称为“环保保健”
的工作计划。这一点，同样是值得中国的医改学习和借鉴的。芬兰明确提出：
环境因素中，最容易、最常见的能够引发疾病的因素是不洁净的水、食物中毒
流行病，以及被污染的室内与室外空气所引发的呼吸系统的疾病。而中国的医
改，在过去的几十年中，始终紧盯公立医院这一块，从保障人民健康的环境因
素的整体角度来看，显然也是不足的、过于狭隘的。
芬兰的环保保健行动十分具体，具体到了覆盖了食物质量和卫生监控、居
民物业和公共场所的安全防护、噪声防护、自来水水质和洗澡水水质监控、环
境健康风险评估，以及废物料的管理。甚至连化学物品的安全、基因工程的监
管、放射性的防护，这些也属于为了保护居民健康的环保保健而行动的内容。
这种大一统的保障国民健康的思路和做法，也是值得中国的医改借鉴和学习的。
从芬兰的经验来看，更加能够促使我们思考的是：对医院或公立医院的改
革，仅仅关注非常有局限性的“以药养医”的改变，是否是远远不够的。提高
国民健康水平的工作，确实应该是一个社会的整体的系统工程，而不仅仅是由
医院或者公立医院来背负这个重任。这个问题的思考与借鉴，还可以从芬兰的
两级医疗保健服务网络以及与之相配套的辅助网络和相关的法律规定中汲取。
如前面的介绍，芬兰的医疗服务机构分为两级，但是围绕这个两级服务的
网络，还有芬兰的药品配送销售网络、关于患者的权利和保障的一系列规定、
医疗服务收费标准的规定、医疗保险项目的良好运行及为公民提供的保障，以
及对于医务人员的资格保证系统和规定的严格掌控。
芬兰的经验和做法中，能够为中国的医改提供借鉴的，还有职业卫生保健
方面的保障。即芬兰的雇主，负有责任为他们的雇员提供职业卫生保健。雇主
为雇员提供的职业卫生保健服务的成本，可以从芬兰的社会保险机构那里得到
偿付。这种偿付的款项是基于雇主和雇员们在社会保险机构中已经支付的工资
收入保险的保费。企业家和自雇者，如果他们已经在社会保险机构中投保，同
样可以得到职业卫生保健服务费用方面的偿付。
请注意，这里又体现了“羊毛出在羊身上”的做法。也就是说，芬兰没有
将职业卫生保健的责任扔给员工个人，也没有将这个巨大的责任交付给具体某
个企业和雇主，而是用社会保险项目这 医疗保险与社会保障——中国公立医院的改革之路 电子书 下载 mobi epub pdf txt

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