医疗保险与社会保障——中国公立医院的改革之路 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

简体网页||繁体网页

☆☆☆☆☆

赵棣 著

出版社： 科学出版社

ISBN：9787030483850

版次：1

商品编码：11944684

包装：平装

开本：32开

出版时间：2016-06-01

用纸：胶版纸

页数：249

字数：265000

正文语种：中文

编辑推荐

适读人群 ：本书适合政府相关政策制定部门工作人员、医疗卫生机构管理人员、相关领域研究人员，以及对医疗体制改革感兴趣的公众阅读。
能够引发对于医疗保险和社会保障体系的制度构建，以
及构建方法与模式的更多的关注与思考

内容简介

　　究竟什么样的医疗保险与社会保障体系，才能够满足转型期中国的需要？这是一个尚未被全面、细致研究过的课题。正是因为这样，才会有今天全国各地多种多样的医改试点，也才会有各种各样的医患矛盾的不断爆发。
　　《医疗保险与社会保障：中国公立医院的改革之路》试图从制度与制度的进化，以及观念转变的角度，来阐述建立、健全一个运行良好的医疗保险和社会保障体系的必要性；并从介绍国外先进经验入手，对我国公立医院体制改革提出了政策建议。
　　《医疗保险与社会保障：中国公立医院的改革之路》适合政府相关政策制定部门工作人员、医疗卫生机构管理人员、相关领域研究人员，以及对医疗体制改革感兴趣的公众阅读。

作者简介

　　赵棣，曾任南方医科大学（原中国人民解放军*一军医大学）人文与管理学院教授、副院长，2015年4月退休。应里葡萄牙斯本大学学院（ISCTE-IUL）工作邀请，于2015年9月至2016年2月期间担任该校客座教授。近年来重点研究中国公立医院制度改革，在国内外杂志发表相关研究文章多篇，所提出的“冻（冰）河模型”对当今中国公立医院所面临的困境及改革路径做出了较为详细和客观的阐述，在业界引起了广泛的讨论。

目录

前言 i
第一章 制度的形成与进化………………………………………………………… 1
第一节 “制度”与“制度的进化”…………………………………… 1
一、关于制度的定义 …………………………………………………………………2
二、制度在进化 ………………………………………………………………………4
第二节　社会保障与社会公平…………………………………………… 6
第三节　观念的转变…………………………………………………… 10
一、流行观念一：低价格药品惠民 ……………………………………………… 11
二、流行观念二：骗保情有可原 ………………………………………………… 18
三、流行观念三：养儿防老与高低贵贱 ………………………………………… 21
第二章 中国医改面临的挑战…………………………………………………… 33
第一节 曾 经 的 路 …………………………………………………… 33
一、短缺期 ………………………………………………………………………… 33
二、增长期 ………………………………………………………………………… 35
三、调整期 ………………………………………………………………………… 35
四、新医改期 ……………………………………………………………………… 36
第二节 现状：医疗保险与社会保障——充满争议与风险………… 50
一、基本保障 ……………………………………………………………………… 50
二、双轨并行 ……………………………………………………………………… 54
三、大病保险 ……………………………………………………………………… 56
第三节 困境与挑战…………………………………………………… 59
一、伪命题“看病难，看病贵” ………………………………………………… 60
二、医疗费用上涨 ………………………………………………………………… 63
三、“公立优于私立”的认知 …………………………………………………… 65
四、“政府介入”与“政府做主” ……………………………………………… 70
五、公立医院面临九大挑战 ……………………………………………………… 77
第三章 风险管理与保险项目基本概念………………………………………… 87
第一节 “风险”的基本概念………………………………………… 87
第二节 风险管理方法………………………………………………… 88
第三节 保险项目与风险管理………………………………………… 89
第四节 保险项目的类型……………………………………………… 92
第五节 体现政府作用的社会保险项目……………………………… 93
第四章 非公营保险领域………………………………………………………… 98
第一节 非公营保险机构在金融业的位置…………………………… 98
第二节 非公营保险公司的分类……………………………………… 100
第三节 保险的代理人和经纪人……………………………………… 102
第四节 非公营保险项目的营销系统………………………………… 102
第五节 集团保险的市场营销………………………………………… 103
第五章 政府章程条例与保险业…………………………………………………106
第一节 政府章程条例的必要性……………………………………… 106
第二节 政府章程条例实施的方法…………………………………… 108
第三节 政府章程条例具体内容……………………………………… 109
第四节 各级政府章程条例的分而治之……………………………… 111
第六章 生命健康危机与保险……………………………………………………114
第一节 个人医疗保险覆盖…………………………………………… 116
第二节 重大医疗保险………………………………………………… 116第三节 长期护理保险………………………………………………… 119
第四节 残疾收入保险………………………………………………… 121
第五节 个人医疗费用的合同条款…………………………………… 123
第六节 个人医疗保险的购买………………………………………… 125
第七章 团体人寿与医疗保险……………………………………………………128
第一节 团体保险的基本原理………………………………………… 128
一、团体保险项目与个人保险项目的不同之处 …………………………………128
二、团队保险项目基本的承销原则 ………………………………………………129
三、团体保险的资格要求 …………………………………………………………131
第二节 团体人寿保险………………………………………………… 132
一、团体定期寿险 …………………………………………………………………132
二、团体意外死亡与重大伤害险 …………………………………………………133
三、团体万能寿险 …………………………………………………………………133
第三节 团体医疗费用保险…………………………………………… 133
一、商业保险公司 …………………………………………………………………134
二、蓝十字与蓝盾计划 ……………………………………………………………134
三、管理式医疗组织 ………………………………………………………………135
四、雇主自我保险项目 ……………………………………………………………135
第四节 传统的医疗赔偿保险………………………………………… 136
一、基本医疗费用保险 ……………………………………………………………136
二、重大医疗保险 …………………………………………………………………137
第五节 管理式医疗保险项目………………………………………… 137
一、健康维护组织 …………………………………………………………………138
二、首选供应商组织 ………………………………………………………………141
三、定点服务计划 …………………………………………………………………142
四、管理式医疗保险项目的优缺点 ………………………………………………143
第六节 消费者导向的医疗保险项目………………………………… 144
第七节 团体医疗费用合同条款……………………………………… 145
第八节 团体齿科医疗保险…………………………………………… 146
第九节 团体残疾-收入保险 ………………………………………… 147
一、短期团体残疾-收入保险项目 ………………………………………………147
二、长期团体残疾-收入保险项目 ………………………………………………148第八章 医疗责任保险项目………………………………………………………150
第一节 一般责任损失风险…………………………………………… 150
一、场所和运营责任 ………………………………………………………………150
二、产品责任 ………………………………………………………………………151
三、完成操作责任 …………………………………………………………………151
四、合同责任 ………………………………………………………………………152
五、连带责任 ………………………………………………………………………152
六、其他暴露于危险之中的责任 …………………………………………………152
第二节 医疗责任保险………………………………………………… 153
第九章 再看“洋为中用”………………………………………………………156
第一节 备受赞誉的芬兰健保体系…………………………………… 157
一、医疗费用与融资 ………………………………………………………………159
二、“和谐社会”的基石 …………………………………………………………160
三、“基石”之上的布局 …………………………………………………………162
四、两级医疗网络 …………………………………………………………………167
五、两级医疗网络的辅助配套 ……………………………………………………172
第二节 公平有效的加拿大医疗保险与社会保障…………………… 178
一、加拿大医疗卫生机构与监管 …………………………………………………180
二、加拿大医疗卫生服务融资 ……………………………………………………189
三、加拿大医疗卫生人力资源 ……………………………………………………197
四、加拿大医疗卫生服务内容 ……………………………………………………201
五、加拿大医疗卫生服务持续改进 ………………………………………………213
第三节 美国医疗保险与社会保障…………………………………… 215
一、老年人的医疗保险项目 ………………………………………………………218
二、低收入人群及其子女的医疗保险项目 ………………………………………222
三、儿童的医疗保险项目 …………………………………………………………225
第四节 OECD国家医疗保险与社会保障 …………………………… 226
第十章 慎于思敏于行……………………………………………………………231
参考文献……………………………………………………………………………243
后记…………………………………………………………………………………246

精彩书摘

第十章 中国医改，慎于思敏于行
社会观念确实引导了社会实践。
从“宁要社会主义的草，不要资本主义的苗”，到“不管白猫黑猫，捉到老
鼠就是好猫”，改革开放之后中国社会的观念的改变，起自伟人的指引和铺垫，
其过程寥寥几十年。
中华上下几千年，很多在当时环境下，在特定的经济、文化、社会、政治
环境中被奉为“美德”的观念，随着社会生活的变迁，淡化了，转变了，消失
了。也有一些，被“口口相传”沿用至今，成为“中华民族的美德”，比如“养
儿防老”。
中国的医改，在过去的几十年中，政策制定者和媒体、大众的目光，一直
紧盯着占中国医疗卫生机构总数90% 以上的公立医院。而过去几十年中，所采
取的医改重大行动和重大决策，也几乎都是围绕着中国的公立医院这“一亩三
分地”进行。中国的公立医院，背负着各方的希望与指责，步履维艰地生存与
前行着。中国的医改，在兜兜转转中前行。
假如我们希望能够在更加可见的不久的未来，对于中国公立医院的改革，
实现各方比较满意的、真正的突破，就不能不从社会保障与医疗保险网络的建
立和健全、从更大的视野中的更大“格局”，包括对整体医疗卫生体系的布局与
监控授权、医疗卫生领域的融资来源与持续保证、医疗卫生体系从业人员的管
理标准与监控，几个大的方面，来重新审视中国公立医院的出路、中国医改的
出路，以及未来所采取的行动的重点。
但是，在这个重新审视与重新定位的过程中，政府、媒体、大众及社会各界的观念的改变，则是重中之重。观念的改变是否能够实现及怎样实现，始终
是今天的中国最迫切需要思考与重新定义的一个首要问题。
观念的改变，涉及以往若干年中利益分配模式的改变，这就使得观念的改
变困难重重、前路艰辛。
更加具有挑战意义的是，除了沿用以往若干年中形成的“模式”进行医改，
还有多少观念改变的空间和可能性？比如，政策制定者们习惯沿用的“低药品
价格惠民”这个观念。
在中国医改过程中，除了“低药品价格惠民”这个被使用、被沿用以至
于已经形成习惯的观念，另外的一些同样的或类似的问题是：医务人员的劳动
价值是否越低越有利于民众福祉的提升？人人享有医疗救助的权利，是否可以
靠降低药品价格和降低医疗服务的价格来实现？降低药品价格，究竟是否可以
“让百姓能够看得起病”？是否可以解决所谓的“看病难，看病贵”的问题？这
些方面的问题，也是影响中国社会“集体思维”以至于影响中国医改方向和进
程的社会观念，同样也是具有普遍性的社会观念的问题。
普及社会保障与医疗保险知识，是改变一些影响中国医改的方向和进程、
改变观念的首要步骤。借鉴已经运行多年、为民众提供了较好保障的外国经验，
是中国医改的必修课。
本书第九章所介绍的加拿大的社会保障和医疗保险运行的规则，特别是政
府以立法的形式，对于关于低收入人群、少数民族和失能人群的照护，可以作
为中国医改的很好的借鉴。虽然加拿大也在形成自己的全国性的药品目录，但
是没有采用强行制定药品价格标准或者用颁布行政命令的方式，来限制、降低
药品价格。
同样，在医务人员的薪酬方面，政府定价和市场定价的结合使用，也是对
于中国医改的一个很好的借鉴与启示。
正如本书中我们所回顾的芬兰的医药卫生领域的现状和关键点中，芬兰正
在实施的将预防工作放在第一位、将保护人民健康的环境保护工作放在第一位、
将医疗机构的主要工作目标从治病转到保护人民健康的做法，这一切，仅仅是
从观念方面，已经给世界上多数国家做出了表率，指出了借鉴的方向和努力的
目标。
芬兰在过去几十年取得的经验和走到今天的医药卫生领域以及保护国民健康的成绩，可能会给中国的医改带来一种启示：每个国家的每个时期，医药卫
生领域和国民的健康问题，都会面临不同的困境与挑战。只要能够针对具体问
题和事项，找准目标，采取不同的政策调整、法规规范，假以时日一定会出现
比较理想的结果。值得特别注意的是，芬兰立法和在立法的基础上的各种政策
规定，能够得到准确的贯彻执行，是一切成绩取得的坚强基石。
此外，芬兰立法规定，在芬兰的每一个直辖市基本社会福利、公共卫生和
专科医疗保健服务都是必须具备、必须可用的。地方市政当局有权在立法规定
的限制内，决定基本社会福利、公共卫生和专科医疗保健服务机构的规模、等
级、服务范围，以及市政服务的模式。因而在芬兰，各个直辖市之间的社会福
利、公共卫生和专科医疗保健服务机构的模式和方式，可以有很大的不同。此
外，这种不同，还与当地的税收水平有很大的关联，市级税收状况与社会福利、
公共卫生和专科医疗保健服务的具体运行、服务等级和水平有着直接的关联。
芬兰整个国家的人口大约六百万，与幅员辽阔的中国相比，完全不是一个
数量级的。但是每个直辖市还是被准许做出地方市政当局的社会福利、公共卫
生和专科医疗服务方面的决策和实施模式。与此相比较，中国的医改，在各个
省（自治区、直辖市）的经济发展不平衡的情况下，是否可以借鉴芬兰的做法，
使得各地方政府可以根据自身的税收、经济发展、文化和生活水平等因素，提
出并规划本地的医改具体方案，而不是“亦步亦趋”地等待和跟随中央政府的
医改指令前行，这本身就是一个值得研究和思考的重大问题。
此外，在社会福利保障和医疗卫生服务体系的设立方面，芬兰的经验可以
为中国的医改和中国的公立医院未来的改革出路提供借鉴：芬兰没有将医院系
统和公共卫生设为两个独立的体系，而是围绕居民健康这个总目标，由每个地
区的地区医院，具体负责与公共卫生、疫苗接种相关的预防性工作，同时提供
疾病治疗的服务。从管理目标的统一角度，统一了工作目标，避免了公共卫生
与医疗服务两个组成部分的各自为战，从而更加避免了医疗机构为了有更多的
患者来就医、增加医院收入而漠不关心甚至是有心无力地对待疾病预防工作。
从社会资源的统筹运用的角度，芬兰的这种做法和结果也显示出来极大的
综合效应。比起“头痛医头，脚痛医脚”的单独设立医疗机构，更加有可能将
医疗卫生工作的重点“前移”到预防为主的战略定位上来。
当然，芬兰并没有将医疗卫生工作的重点仅仅设立在医疗机构和普通的公共卫生设施方面，为了实现保护每一个公民健康的目标，芬兰甚至将国家中各
个人群所居住和生活的环境保护，列入与医疗同样重要的、被称为“环保保健”
的工作计划。这一点，同样是值得中国的医改学习和借鉴的。芬兰明确提出：
环境因素中，最容易、最常见的能够引发疾病的因素是不洁净的水、食物中毒
流行病，以及被污染的室内与室外空气所引发的呼吸系统的疾病。而中国的医
改，在过去的几十年中，始终紧盯公立医院这一块，从保障人民健康的环境因
素的整体角度来看，显然也是不足的、过于狭隘的。
芬兰的环保保健行动十分具体，具体到了覆盖了食物质量和卫生监控、居
民物业和公共场所的安全防护、噪声防护、自来水水质和洗澡水水质监控、环
境健康风险评估，以及废物料的管理。甚至连化学物品的安全、基因工程的监
管、放射性的防护，这些也属于为了保护居民健康的环保保健而行动的内容。
这种大一统的保障国民健康的思路和做法，也是值得中国的医改借鉴和学习的。
从芬兰的经验来看，更加能够促使我们思考的是：对医院或公立医院的改
革，仅仅关注非常有局限性的“以药养医”的改变，是否是远远不够的。提高
国民健康水平的工作，确实应该是一个社会的整体的系统工程，而不仅仅是由
医院或者公立医院来背负这个重任。这个问题的思考与借鉴，还可以从芬兰的
两级医疗保健服务网络以及与之相配套的辅助网络和相关的法律规定中汲取。
如前面的介绍，芬兰的医疗服务机构分为两级，但是围绕这个两级服务的
网络，还有芬兰的药品配送销售网络、关于患者的权利和保障的一系列规定、
医疗服务收费标准的规定、医疗保险项目的良好运行及为公民提供的保障，以
及对于医务人员的资格保证系统和规定的严格掌控。
芬兰的经验和做法中，能够为中国的医改提供借鉴的，还有职业卫生保健
方面的保障。即芬兰的雇主，负有责任为他们的雇员提供职业卫生保健。雇主
为雇员提供的职业卫生保健服务的成本，可以从芬兰的社会保险机构那里得到
偿付。这种偿付的款项是基于雇主和雇员们在社会保险机构中已经支付的工资
收入保险的保费。企业家和自雇者，如果他们已经在社会保险机构中投保，同
样可以得到职业卫生保健服务费用方面的偿付。
请注意，这里又体现了“羊毛出在羊身上”的做法。也就是说，芬兰没有
将职业卫生保健的责任扔给员工个人，也没有将这个巨大的责任交付给具体某
个企业和雇主，而是用社会保险项目这个“大池水”，强力保证这种社会需要。在中国的医改中，最值得借鉴的芬兰经验，还包括所有的芬兰的医疗中心
或专科医院，只要是提供医疗卫生保健服务的供方，都必须具有针对患者赔偿
的医疗保险资格，即医疗责任保险。也就是说，任何患者在接受医疗卫生服务
的过程中，假如受到损害或伤害，将由保险项目支付赔偿。医疗责任保险，甚
至在即使是患者的损害或伤害不是由于医务人员的医疗过失所引起的情况下，
也会对受到损害或伤害的患者进行偿付和赔偿。这样就保证了铲除医患纠纷和
医患矛盾产生的土壤，也保证了整个制度的运行更加合理更加顺畅。
此外，医疗责任保险的赔偿，不包括微小的损害或伤害，也不针对那些事
先被认为有可能引起伤害的情况进行偿付，仅仅是针对那些已经发生了的、被
认定的医疗伤害结果。对于医疗责任保险的偿付和界定，由芬兰的患者保险中
心来负责完成。这一点，对于解决中国公立医院面临的严重的医患对立和令政
府与医院头疼的“医闹”问题，无疑是另外一个使用“制度”来平衡各方利益
与关系直至消灭“医闹”现象的、值得立即全面推广的经验。
除了芬兰的经验值得中国医改借鉴，加拿大的整体医疗卫生服务的提供与
监管格局，也有极大的学习与借鉴空间。尤其是对于幅员辽阔的中国来说，改
变医疗卫生服务领域的中央集权式的管理，根据各个省的具体情况下放授权，
使得各省能够更加有针对性地为本省内的居民提供满足基本需求的医疗卫生服
务，已经是当务之急。
很多人担心中国的公立医院改革、中国的医改也会出现“一放就乱”，认
为医疗卫生服务的提供和质量监控是“人命关天”的大事，必须由政府来负责、
来“牢牢地抓在手中”。
从加拿大的医疗卫生机构的监管格局来看，中央政府与地方政府的集权与
放权，是泾渭分明、有的放矢的。加拿大的长期实践，也证明了这种权责的划
分与分别掌控，是可以保证医疗卫生服务机构的运行秩序和质量监控的。
我们还可以看到，加拿大联邦政府对于一些最关键的“点”，并没有实施
放权。在医疗卫生服务的所谓的“特定方面”，联邦政府是具有管辖权的，包括
对于处方用药的规定和安全性的监控与管辖、加拿大国民和少数族裔的福祉与
医疗服务的融资与管理的监控，同时军队成员、退伍军人、联邦监狱中的囚犯、
合格的难民，这些人群中所实施的公众健康保险的覆盖比率的保证，也由加拿
大联邦政府负责管辖。除此之外，公共卫生领域的研究、公共卫生领域的措施实施和公众健康数据的收集，也属于联邦政府的管辖权之下。这些“点”，保证
了对于医疗卫生体系的最基本的监管保障，以及对于特定人群的最基本的、最
有力的保障监控。
至于加拿大的各个省和地方政府行使权利，主要是负责制定更加具有针对
性的政策，来保证完成提供医疗卫生服务所需的融资和监管。并且，在加拿大
的多数省份中，医疗卫生服务的组织、管理与提供，是由地方卫生当局负责完
成并且实施监控的。但是对于一部分省份，地方卫生当局的职责是有限制的，
不包括一些授权，比如，在安大略省，地方卫生当局没有责任涉足基本医疗的
初级卫生保健。借鉴这个实际经验，中国的医改也可以根据各个省份的政治、
经济、环境、疾病分布、文化及人口特点等因素，由中央政府来决定保留哪些
集权，给予各个省政府的卫生主管部门以哪些授权。
此外，加拿大的省政府主管医疗卫生的部门，委托地方卫生当局，在指定
的地理区划中负责实施管理医院、医疗机构和社区医疗卫生保健，提供本地理
区域中的医疗卫生服务。至于地方卫生当局是使用直接运行医疗机构、直接提
供医疗卫生服务，抑或是与其他第三方的医疗服务提供机构签订合约，由地方
卫生当局职权范围来决定。中国的医改可以考虑借鉴这种模式，在一定的范围
内，给予各个地方卫生当局更加多的授权，以满足当地医疗卫生体系更具有针
对性、更加有效运行，为本地居民提供质量更好的医疗卫生服务。
法治，也是我们从加拿大的经验和运行中可以得到的另外一个启发和值得
借鉴的方面。加拿大的省级和自治区政府的卫生部门的行政长官，对于各自辖
区内的卫生法律的贯彻执行、各项规章制度的被遵照执行、监管医疗卫生领域
内的医疗机构和医生所提供的服务符合国家的法律，负有监管责任。行政长官
的管辖权，在一些方面，比如住院患者服务和其他医疗服务，是有两部法案来
规定的。但是也有一些管辖权，是合并为一个法案中体现并得到实施。这是用
法规法律的框架，来保证医疗服务的质量和安全。对比“人情社会”中某些时
候的法规缺失或者模糊地带，中国的更加显得任重道远，也更加不应该将改革
的目光紧紧盯住公立医院这个十分有局限性的专业领域。
当然，在过去二十多年间，加拿大的医疗卫生领域实行的“去集权化”的
改革，也使得一个新的、有利于市场竞争的局面已经形成。那就是，加拿大的
医疗卫生领域的各种医疗机构和从业人员，在不断的“去集权化”的改进过程中，在分级监管的网络的监控之下，实际上，医疗卫生服务的提供，已经不可
能出现“一枝独秀”“一花独大”的准垄断状态，没有一个单一的医疗机构能够
“拔一毛动天下”地影响到本地区甚或全国的整体医疗卫生领域的正常运行。
对比我国的医改过程中的医院集团化进程，不断有航空母舰般的超级大
医院出现，所导致的、可能出现的医疗资源的垄断，以及由此带来的未来在医
疗保险项目的费率和承付水平谈判方面的困境，值得引起更多的关注和更多的
思索。
加拿大对于医疗舞弊行为和类似的医疗疏忽的处理，是基于加拿大的基本
法，由法院进行审理。无论是医生（独立签约的个体或者领取工资的雇员）还
是医疗机构（对于所提供的医疗质量和医疗服务安全性负有责任；对于被起诉
的医务人员发酬金或薪水），都有可能被起诉。并且，通过大量的医疗纠纷的诉
讼，通过起诉方和被起诉方的辩论，对于改进医疗服务中的各项标准和质量，
客观上起到了促进作用。
加拿大的经验中，关于医疗舞弊行为和类似的医疗疏忽的处理，是基于加
拿大的基本法，由法院进行审理，这一点，对于中国医改的借鉴作用更加深刻。
也使得各方应该超越对于公立医院内部改革的层面，更加关注相关的法律起草、
法院审理的程序，以及其他的配套法律相关制度的改进和设立。应该说，没有
一个法治中国，中国的医改也不可能真正成功。
加拿大的经验中，对于中国的医改可以有借鉴作用的，可能还包括细致到
处方药物的保险覆盖问题。
如前所述，就公立的和私营的医疗服务保险项目而言，加拿大境内的从东
部到西部地区，有一个在处方药物的保险覆盖方面形成的梯度。也就是说，居
住在加拿大西部四个省的居民，以及安大略省和魁北克省的居民，比较起东部
的四个大西洋省份，在处方药物保险覆盖方面更加广泛。针对这种政策方面的
不平衡问题，一些研究医疗保险政策的专家提出：应该在加拿大形成一个全国
单一的、统一的、全国性的处方药物保险名录和保险计划，并且由统一的药物
代理商提供价格统一的处方药物，以解决这种不平衡问题。
但是对于这种颇具争议性的意见，也有两种反对的声音给出了理由：一个
是各个省政府，特别是魁北克省政府，他们希望由省政府继续控制本省的药物
政策的制定和贯彻，尤其是与医疗服务保险项目有极大关系的处方药物计划。另一个是联邦政府，因为联邦政府反对这种可能引起联邦政府财政负担和财政
危机的假设。假如由联邦政府来进行联邦层面的财政融资和具体管理处方药物
计划，就有可能带来和引发这些财政负担和财政危机。
全国人口总数在三千多万的加拿大，尚且需要讨论、考虑采用全国“大一
统”的处方药物保险名录，抑或是继续保留由各个省和自治区继续融资并决定，
以避免给联邦财政带来更大的负担、引发财政危机，在人口总数如此之大的中
国，是否有必要继续保持类似医疗保险药物名录方面的全国一致性，值得进一
步思考与商榷。
最后，加拿大的经验中，可以为中国医改提供很好借鉴的是：始于1984 年
《加拿大卫生法案》颁布之后的、20 世纪80 年代后期和90 年代早期的、被描述
为“开启了一个新的时代”的《加拿大卫生法案》。作为加拿大的联邦法案，《加
拿大卫生法案》锁定了一个改革目标，就是改变联邦政府和各省、自治区政府
之间的责任分配的大格局，出台一个新的模式。
作为幅员辽阔的中国医改，是时候反思过去的几十年中由中央政府决定医
改的每一个步骤、每一个试点的做法，是否可以换个思路，改为强化地方政府
医改方面的授权，由各个省、直辖市和自治区的政府，根据本地的具体情况，
依据中央政府颁布的法规来具体界定每个政策的细节，包括融资建立和维持各
地的社会保障与医疗保险项目的具体内容及标准。
允许中国的各个省（自治区、直辖市）根据自身的具体情况制订满足本地
需求的医改步骤和具体目标，从美国的经验方面，也会有所借鉴和启发：美国
的各个州政府，是在遵守联邦政府指导方针的前提下，独立运行麦迪凯德医疗
保险项目。美国联邦政府为各州制定的匹配原则，是根据各州的经济情况而界
定的，各州的“贫穷”定义和标准不同，得到的资金匹配额度也不同。经济比
较发达的富裕的州，仅得到美国联邦政府50% 的匹配，而相对贫穷的州，则麦
迪凯尔处方药物覆盖计划能够得到更多的资金匹配。
我们已经欣喜地看到中国新一届政府在药品价格改革的进程方面所做出的
改变。这种改变也反映出政府工作的“观念改变”。我们期待着，中国的医改能
够出现更多的、由观念的改变而带来的实质性的进展和突破，比如，政府在进
一步建立健全法制法规的基础上，对于医疗保险行业的进一步的、全面的放开，
从而形成一个有政府强力监管、借助于保险公司的力量实现的“无孔不入”的、对于医疗机构和行医者个人行医行为监督的巨大网络。
当然，即使是在法律法规比较健全的美国，对于保险业的监管，究竟是应
该由联邦政府层面为主导，还是应该以地方政府的法律法规为主导，也是存在
争议与不同看法的。中国疆域辽阔，就需要有更加具备“可操作性”的一整套
规划。
能够影响中国医改进程的观念的改变，还包括中国社会中的人民，对于自
身幸福与保障的来源的观念的改变。是否可以从“依靠政府”，进化到“人人为
我，我为人人”，主动选择适合于自己、适合于自己家庭的保险项目与产品，从
而实现基于制度建立的、人人可以得到的真正的对于风险的可靠规避。
中国的医改进程中，不乏对于国外经验的参照。但是对于借鉴和参照中的
具体取舍，则反映出政策制定者的“政治智慧”和大众的观念的一种总体水平。
比如，国外经验中，对于管理式医疗保险项目的不足之处，也已经被辨认出来。
最明显的一个缺点是，由于强调成本控制、分担财务风险，在管理式医疗保险
项目覆盖之下的医疗机构或个体开业医生那里得到的医疗服务的质量，也是降
低了的。
由此，我们可以推断：任何对于免费或者低收费医疗服务同时伴随着高质
量的想法，都是不切实际的，都是“海市蜃楼”般的美好愿望。在设计中国的
医改和医疗保险项目的具体细节时，这些要素都应该被纳入、被衡量。
再比如，实行管理式医疗保险项目之后，一些医生也抱怨和批评管理式医
疗保险项目，由于严格控制医疗服务的费用成本，有时候一些病情很重的患者，
确实需要在严格规定的住院期限之后还留在医院进行治疗，但是要与管理式医
疗保险项目方面进行费事费时的谈判，使得医生们失去了根据患者病情的需要
来制订治疗方案的自由。但是，从另外一个角度来说，这种“失去自由”，在一
定程度上也遏制了医生方面为了“逐利”而有可能产生的一些过度医疗的“冲
动”。要综合平衡各种方案有可能产生的利弊、根据具体情况进行借鉴与汲取。
美国的医疗保险项目操作过程的经验中，对于特定时期、特定人群的
政策倾斜，也有可能给中国医改的特定时期的特定政策提供借鉴。比如，
2008 ～ 2009 年的美国经济不景气、失业率很高，联邦立法部门在2009 年之初
颁布条款：给予原定需要缴纳102% 团体保险参保费用的符合条件者以65% 的
参保保费的临时补贴，从而帮助那些失业者和他们的家属能够继续保留在保险项目之内。从这点可以看出，政府对于弱势人群的帮助，不是一定要直接提供
免费医疗、不是一定要求医疗机构给予低价医疗服务，更加不是一定要发放现
金给他们，而是给予一定额度的、参加保险项目的保费方面的“临时补贴”，帮
助他们度过因为经济不景气而陷入的难关。
最值得深思的是：这种采用“临时补贴”的帮助，不会鼓励产生“懒汉”、
不会干扰医疗机构的正常运营、不会干预医疗服务的正常市场价格，也没有影
响保险公司的正常运行，而是一种在保证制度正常运行之下的、对于弱势人群
体现关爱的“政府的干预”。
政府对于国民所提供的社会保障或医疗保险项目，提供的只能是“保基
本”。其他多种需求，需要在非公营的保险领域中得到供应、满足多样化的
需求。
中国政府应该进一步开放保险业、鼓励各种资金进入保险业创办保险公司、
运行更多的医疗保险项目，用市场的力量来补充由政府税收作为主要融资来源
的、政府运行的社会保障与医疗保险项目的不足，满足更多更复杂的社会需求。
在进一步开放保险业市场的基础上，政府需要做的，是制定并颁布更加严
格的法律条款与保险业监管规则，并且保证法律、法院与政府的保险监管部门
的工作职责到位，从而保证保险业的良性运作，防止并处罚那些弄虚作假、侵
害社会保障与医疗保险网络、侵害大众利益与福祉的犯罪行为。
社会的需求，在各个不同的社会阶段有着不同的体现。比如，活跃在中国
医药市场上的一群职业经理人，他们的薪酬相比普通中国人要高出很多，已经
有条件过上比较优裕的生活。他们担心自己的未来，担心一旦出现疾病需要救
治时，会使得他们陷于困境，不仅仅是财务方面，还包括用药方面，因为很多
新型的、先进的治疗药物没有被列入普通的保险偿付目录。他们很想在自己的
职业圈子里开办一个什么方式的自助式的保险项目。
如果政府对于保险业的放开，伴随着的是非常严格的管制，这种管制，目
的在于规范保险公司、保险代理人和经纪人的业务活动的开展，抑制可能有的
违法违纪冲动并且将这种冲动有可能给社会、给消费者带来的损害控制在尽可
能小的范围和程度中。这种开放，也必将产生一种更加繁荣的市场的景象，有
更多的、内容各异的医疗保险项目出现，从而满足各个民众阶层不同时期的需
求。而这些涉及社会稳定的各种需求，仅仅靠政府的力量极难满足。中国老龄化社会到来之际，“长期护理保险”将会给人数众多的老年人、需
要日常护理的病患及残疾人提供经济方面的保护，免于他们陷入灾难性的财务
危机，也保护他们的家人不因此而陷入重大的财务危机、无法保持正常的生活。
美国虽然有保障老年人基本医疗的保险项目，但是麦迪凯尔保险项目所能
够偿付的合理费用是有限的，特别是对于那些需要在高级护理中心得到熟练技
能护理的患者，麦迪凯尔偿付的部分最多只是100 天的护理费用，其他的要自
付，所以人们为了得到更加全面的老年时的医疗照护，要未雨绸缪、要买私营
保险公司运行的医疗保险。
同时，推广和销售类似“长期护理保险”这样极有现实意义的保险产品，
同样需要一个完善的非公营保险领域的兴起和正常监管、运行。而这个领域的
正常监管与运行，需要的不仅仅是可以从事保险行业专业工作的人员，更加需
要专业的法律工作者、专业的符合规范的法律与法规，以及管理制度的建立与
健全。最后，还需要国民的观念的改变，接受“我的人生我做主”的同时，也
接受“我的人生我负责未雨绸缪”、保险是一种“人人为我，我为人人”的观
念，以及保险领域的正常运营和维护是“和谐社会”“老有所养，病有所医”的
最坚强、最客观、最理性的制度化保障，而这个现代社会的制度化运行的保障
网络，需要社会每个人的认真接纳、真正投入与无私监督，才有可能最终建成
没有对未来危机与风险满怀恐惧的“幸福家园”。
诚然，对于因为遭遇风险而陷于困境的人群和个案，社会的慈善事业发
展很重要，但是更加重要的依然是制度化的风险抵御，用制度的力量真正实现
“人人为我，我为人人”。
在中国长期的医改过程中，不绝于耳的争辩，还包括到底是“美国模式”
还是“欧洲模式”更加适用于中国的国情、为中国的医改提供借鉴。
如果我们将所获得的信息再细化些、将视野再拓展些，也许，我们可以说：
社会保障与医疗保险领域中，根本不存在“美国模式”“欧洲模式”。真实的现
状更加可能是：每个国家、每个地区，根据自己的具体情况的异同，推出最适
合本地的社会保障与医疗保险项目。而随着时间的推移、随着经济发展和政治
力量的角力的变换，每个国家与地区的社会保障与医疗保险网络，都有需要调
整与改良的部分、都需要再次进行改良与调整，以使得这个体系更加针对本地
具体情况、更加满足民众和时代的需求。这种改良与调整，这种针对本地具体情况的变革，是一种社会的进步，更加是一种制度衍变方面的进步。
即使是被世界卫生组织和当今世界各国公认为医疗卫生体系方面的“楷模”
的芬兰，在2013 年，还是明确提出了：在未来的几年中，将对芬兰的整体医疗
卫生系统进行“大修”，也就是再次进行医改，从而使得这个系统可以更好地面
对医疗卫生与社会福利方面所有的挑战、满足社会发展的需要。芬兰2013 年开
始的本次医改，目标将定位于保证各个城市有保持向市民提供高效率和高质量
的医疗卫生服务的能力，这种能力的保持，要建立在全国范围内的更加公平的
基础之上。
由此我们更加可以说：中国的医改，也绝对不可能在某一天取得“全面成
功”。更加可能的是：每一阶段实现一些目标，之后，按照社会进步所带来的人
民需求方面出现的变化，继续界定下一阶段应该完成的医改目标。
我们希冀着，中国社会在已经获得的各方面进步的基础上，出现更多的社
会观念的改变，出现更加有利于人民福祉、有利于社会和谐的制度衍变方面的
更大进步。
我们期待着，能够看到中国的医疗保险和社会保障网络，在社会各方的共
同付出和维护之下，变得更加健全、运行更加良好，从而中国的公立医院改革
也能够在一条真正通向未来的路上走出困境，迈出实质性的、坚实的步伐，为
人民的健康事业做出更多有益的事情。
从观念的改变，到社会保障与社会公平，再到制度的运行、医疗保险项目
和社会保障项目的运行特点和基本管理要素，直到一些先进国家在医疗保险和
社会保障方面的一些成功的做法，希望本书已经给出一个粗糙但是比较清晰的
画面。而这个画面，可以引起读者更多的思考、更多的好奇，继而出现更多的
探索与研究。
中国的医疗保险与社会保障网络建设与维护，任重道远。

前言/序言

　　终于签下出版合同，终于没有借口再拖着。
　　然而，还是很有些畏难：为这个繁复庞大的题目，为自己是否有能力阐述清楚。
　　三年前，出版了《困境与未来——中国公立医院的改革之路》（赵棣，2011）。除了讨论公立医院的产权及相关问题，该书中提出了一个设问，就是“社会保障与医疗保险体系的完善，是否是中国公立医院改革、走出困境的必要前提条件”。
　　三年多了，一直在关注、思索这个设问。
　　促使自己下定决心、再次班门弄斧的主要原因是为南方医科大学“医药卫生管理博士学位项目”的授课。
　　但是，他们之中，很多人对于社会保障与医疗保险方面的知识了解得并不多；对于今日世界上的一些国家，正在实施运行的社会保障与医疗保险体系，究竟是怎样经过漫长的变革逐步变得更加成熟和满足人民的需求，为那里的人民提供了保障和消费的信心，似乎也是“一知半解”。他们最感头疼的、最关注的中国医改的首要问题，仍然是恶化的医患关系，以及如何在“摸着石头过河”、不断探索、时常变化着的行政命令中和由此导致的大环境中，让各自所在的医疗机构和自己得以生存和发展，却似乎根本没有时间和机会去认真思考医疗保险与社会保障体系，在缓解、解决医患矛盾方面，在医改的推进过程中，究竟可以起到什么样的作用。
　　“公说公有理，婆说婆有理”的医改，已经在争吵甚至是谩骂声中被推进了近三十年。政府、大众、医务工作人员，各有各的理由和道理，表明自己一方的无辜与无奈；各有各的委屈、苦恼和压力，希望能够得到解脱。假如我们不真正从医疗保险和社会保障的网络，从这个最基本的基础设施，一点一滴、一砖一瓦垒砌做起，中国的医改，在可见的未来，还会重新出现若干个“改革元年”。
　　其实，关于“究竟什么样的社会保障与医疗保险体系，才能够满足今天的、转型期中国的需要”，这是一个尚未被全面、细致研究过的题目。所以，才会有今天全国各地多种多样、集中式的试点，也才会有各种各样的社会矛盾时而出现的集中爆发。
　　最关键的是：仅局限于探讨医疗保险和社会保障问题，也已经完全不能应对目前中国医疗卫生系统、中国公立医院改革所面临的挑战与困境。我们还需要更加深入地探讨观念的转变。这种观念的转变，已经远远超出公立医院管理的范畴、远远超出医疗卫生领域内部的范畴。我们所需要的，更应该是一种包括政府、民众、医务人员、媒体，多方在内的、实实在在的全社会的观念转变。
　　中国，历经了几千年的小农经济、农耕文化。充斥着战乱跌宕、血雨腥风的辛亥革命，如今也仅仅是过去了百余年。改革开放之前，生活在这块大陆上的国民们，又经历了几十年的闭关锁国。“文化大革命”到现在，也仅仅平息了四十来年。说到我自己，又何尝不是经历过笃信我们肩负着解放全世界“三分之二的受苦人”的伟大使命；在20世纪70年代末期，还相信“美国黑人小孩沿街叫卖牙膏，被高大凶猛的白人打落门牙……”这样的故事。这就使得这本书的叙述和写作变得更难了。

评分☆☆☆☆☆

评分☆☆☆☆☆

评分☆☆☆☆☆

评分☆☆☆☆☆

评分☆☆☆☆☆

评分☆☆☆☆☆

评分☆☆☆☆☆

评分☆☆☆☆☆

评分☆☆☆☆☆