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編輯推薦

　　

　　推薦一：2009年新醫改，國傢計劃三年投入8500億支持改革，時至今日，醫改已經過去兩個三年，“看病難、看病貴”痼疾依舊，毒膠囊、天價藥、殺醫鬧醫、飛刀走穴，持續成為熱點民生話題。
　　推薦二：作者數十年身臨醫改決策前綫，大膽揭露常人看不到的醫改黑幕，筆端深情，令人唏噓，是一名兼具科學精神與人文關懷的布道者。
　　推薦三：本書涉及醫改討論，既避免專業生僻的語言，也沒有一味迎閤揭露內幕真相的獵奇心理，客觀真實地披露政府、醫院、藥企利益糾葛，是目前全麵把握醫改脈絡的時政評論文集。
　　
　　海報：
　　

內容簡介

　　《無藥》是繼《大國醫改》之後又一部揭露醫改內幕的時論著作。作者親臨醫改決策前綫，坦言2009年新醫改起步以來的所見所聞所感，揭發醫改“退二進一”、漏洞百齣的窘狀，化筆端為利劍，直指醫改腐敗的根基。
　　新醫改實施至今，飛刀走穴、多點執業，放開搞活醫療資源爭論不休。藥品招標、基藥目錄、廉價高效藥等與就醫群體緊密相關的環節，被醫院、藥企和政府暗中操控。毒膠囊、GSK商業賄賂案，醫改道路滿眼冰山，遍布瘡痍。醫患矛盾急速升溫，瀕臨爆發邊緣，一邊是醫生年均20萬元的灰色收入，一邊是窮人因無力支付天價藥費，親手鋸斷傷腿的無奈，醫生抱怨沒有“體麵收入”，窮人卻無法保存基本的做人尊嚴！
　　醫改五年之痛，颳骨未見療毒，新傷覆滿舊痕。徹底改變“看病貴、看病難”的現狀，前途漫漫，何以堪憂！

作者簡介

　　硃幼棣，學者、作傢。曾為新華社著名記者、國務院研究室司長。生於浙江黃岩，畢業於山東大學中文係。曆任新華社國內部副主編，工業采訪室副主任，教科文、政治采訪室主任，新華社新聞研究所副所長，中共山西省委辦公廳副主任。1992年被評為新華社高級記者。為享受國務院津貼專傢，首屆地球奬、中國新聞榮譽奬獲得者，國傢軟科學評審委員會專傢，中國作傢協會會員，浙江大學兼職教授。已齣版著作十餘部，多次榮獲各種奬項。《後望書》《大國醫改》《悵望山河》《書法風雨》等。

目錄

01　配置資源：為什麼是市場？
02　改革：放開搞活醫療資源
03　滿眼冰山——也談葛蘭素史剋（中國）公司商業賄賂案
04　守望大國醫改
05　建立新機製比增加投入更重要
06 “基藥”退齣的 N個理由
07 《大國醫改》改什麼？
08　中國醫改為何這麼難
09　藥品招標：行政“設租”與“尋租”
10 “以藥補醫”為何取而不消？
11　如何解決基藥目錄“斷尾”問題
12　基藥超低價中標：窮人的毒藥？
13　談藥品采購的“二次議價”
14　比爭論有無“全民免費醫療”更重要
15　流通之惑: 藥品集中招標采購“三公”嗎？
16 “兩票製”能清理流通環節嗎？
17　硃幼棣、許戈輝：對話醫改
18　用市場定價解決“廉價高效藥消失”
19　中國公立醫院能否全部迴歸公益？
20　公立醫院改革：要不要分類？
21　談窮人的尊嚴
22　也談醫生的“體麵收入”
23　取消藥品加成：利益鏈的斷與續
24　談醫生的自由執業
25　有無必要設立“醫強險”？
26　醫患糾紛與醫患對抗
27　毒膠囊——微縮的藥業現狀
28　疑似迴扣時 ,為何整體失語？
29　如何麵對醫檢分離的訴求
30　社會藥店之路
31　中國有沒有藥物經濟學？
32　免費醫療與醫保的二元結構
33 《民營醫院藍皮書2013》前言
34　迴歸醫療服務的市場定價機製
35　專業的研究和文學的寫作
36　如何厘清醫改中政府、財政和市場的邊界？
37　公立醫院的改革不止一種模式和選擇
38　中國醫改的全球視角
後　記

精彩書摘

　　22　也談醫生的“體麵收入”
　　一
　　我看到報紙上的一篇文章，題目是《讓好醫生獲得體麵收入閤情閤理》。 作者是個醫生，這個建議自然沒錯。在網上，這種要求就更強烈瞭。其實，中國的工人要有體麵的收入，農民工要有體麵的收入，教師要有體麵的收入，農民要有體麵的收入，甚至公務員都嫌自己的收入低，在其他國傢裏，作為中産階級的醫生更有體麵的收入，這個要求並不過分，閤情閤理。
　　那麼醫生的“體麵的收入”是多少呢？
　　廣東省政協委員、省婦幼保健院副院長王頎談及醫生工資問題時，進一步把建議具體化：“我認為，醫生工資應當比市內平均工資高 5至10倍，這樣醫生纔能有尊嚴地活著，醫改纔能成功。”把提高醫生工資與醫改成敗聯係在一起，等於把收入問題從經濟問題轉化為政治問題，令人無法釋懷。
　　據有關部門統計：2012年廣東省職工收入月均 4215元，廣州市職工月均工資 5200元。照此計算，王院長要求每個醫生月薪起碼達到 2.6萬至 5.2萬元。這同時又帶來一個問題，是通過改革提高醫務人員的收入呢，還是政府先提高公立醫院醫生的收入，再推進醫改？
　　2014年全國兩會召開前，鍾南山院士對廣州市所有三甲醫院醫務人員的收入作瞭一個調查，並在北京首都大酒店舉行的廣東開放團組會上發言。他說：“近幾年我們在城鎮醫保、醫改上取得瞭舉世矚目的成就，但是社會公眾對醫改的評價就是看病貴、看病難問題是否得到瞭緩解，醫患緊張關係是否得到瞭緩解，醫務人員工作積極性是否調動起來和發揮他們的主觀能動性。要以這三條標準來衡量的話，這五年的醫改沒有明顯突破，有些地方甚至更差瞭。癥結在什麼地方？我們知道這三個問題主要反映在大醫院。”鍾南山院士在兩會組織的新聞發布會上也作過類似發言，經媒體轉發後，網上的評論很多，得到瞭公眾的強烈贊同。
　　鍾南山還說：“五年過去瞭，假如像現在這樣的體製，很多醫務人員看不到他們可以改變現狀的前景，反而有些醫改方案使醫生的收入進一步減少，在社會上進一步受到歧視。”“政府部門和公眾的一些看法認為醫生通過很多不閤理的途徑獲得瞭大量的灰色收入，所以行為是惡劣的。我特彆在開會以前選擇瞭廣州所有的三甲醫院來看，2012年賬麵上醫生的平均收入是 41,077元（每年），但醫生的實際收入（包括各種補貼）閤計是 176,320元，2013年賬麵上的工資是46,012元，實際收入提高到 19萬多元。” 大抵上，人均近 20萬元的年收入並沒有包括部分醫生的處方藥品提成，因為這方麵數據不好統計，少數醫生收入達百萬甚至數百萬元，而一部分醫務人員很少甚至沒有這種收入。這是真正的灰色收入部分。
　　鍾南山說，“這個收入比廣東的公務員、普通事業單位的職工工資高，跟發達國傢相比處於偏低水平。盡管如此，考慮到目前的中國國情，大醫院的收入是閤理的。醫生除瞭賬麵上的工資收入，政府隻是給一些政策，這是典型的國有民營製運營模式。醫院為瞭保證醫生收入和醫院運行的需要而擴大醫院病床數量，設置分院，甚至增加檢查項目，通過分解手術和麻醉程序的辦法來增加收入。有時看到醫生查房時，我覺得很多病人的檢查根本沒有必要。醫生收入的相對閤理性和收入來源的不閤理性的矛盾是一個很大的癥結。”
　　鍾南山院士對醫生收入的閤理性和不閤理來源是“矛盾癥結”的分析，頗有見地。但他開齣的“藥方”，卻有些疑點。我在下麵要作進一步討論。
　　一些人稱中國已經初步邁入中等發達國傢門檻，應該說，要求醫生年薪達到 30萬至 60萬人民幣，摺閤成美元的話也就是 5萬至 10萬美元，與發達國傢多數醫生相比，這個要求並不高。在一些國傢，醫生的收入大抵與同為自由職業的律師的收入差不多。在中國，律師製度是改革開放後建立的，而且自重建伊始，律師便是自由執業，律師事務所也非官方機構，從業人員的收入相差很大，沒有“鐵飯碗”。但似乎這個群體並未普遍反映“收入很低”，不能過上體麵生活。
　　問題是，怎樣“讓醫生獲得體麵收入”？或者說，當下中國誰不讓醫生有體麵的收入？
　　早在 2012年全國“兩會”上，全國人大代錶鍾南山曾提齣，解決“以藥補醫”應該首先從基層解決，賦予縣醫院更大的公益性，縣醫院的醫務人員的工資由政府來解決。如果按照鍾院士的說法，按王頎副院長的標準，由政府財政來解決醫生 30萬至 60萬元的年薪，這就給政府齣瞭個不大不小的難題。
　　有沒有其他路徑可供選擇？
　　二
　　新醫改以後，公立醫院已經“迴歸”公益性。基層醫療機構是非營利事業單位，正在全力打造成“公共品”。
　　醫療服務迴歸公益性，從經濟學理論來說，公益性的醫療服務不體現價值，也不創造財富，它體現的隻是社會公平和社會價值，這也是事業單位收入參照公務員標準的原因。
　　當下中國公務員的收入並不高。2000年前後，我在山西任省委辦公廳副主任，月工資收入 1500元，基本沒有奬金。與此前我做新華社記者相比，直降 4000多元。這種情況至今未有太大變化，公務員收入一般稱3、5、8、1，即科員一級的月收入3000，縣處級 5000多元，廳局級 8000多元，省部級月收入 1萬多元，各地情況不同。這幾年隨著物價的上漲，工資也略有提高。公立醫院的醫生，大抵可以根據職務和職稱的不同，參照公務員的標準發放。
　　由政府來解決高於當地平均工資 5至 10倍的醫生的收入，這就大大有瞭疑問，甚至成瞭不可能。可能縣長、縣委書記就不乾。公辦中小學校的老師也不乾。地方財政就是個吃飯財政，憑什麼你們比我高好幾倍，而且比省長和總理還要高？還要靠政府財政來解決？
　　從公傢單位拿高工資的人，是國有大企業的老總、國有銀行的高管等等。他們都是花企業“自己賺來的錢”。
　　有的官員在政界受阻，職務升不上去，想方設法到國企當老總，或者在國企掙夠瞭錢，再到黨政部門當一個“廉潔”的好官。這種往返自如、政商通達、權錢不誤的情況畢竟占少數。多數人在公傢的單位裏工作，一乾就是一輩子。哪有好事全占瞭？
　　現在，多數縣級公立醫院為事業單位。事業單位的含義是“參公”，即“參照公務員”。收入待遇、社保醫療等等，都參照公務員。
　　現在“事業單位”很多，比如公辦教師、環保監測、文化新聞部門，甚至廣為民眾詬病的“城管綜閤執法隊”等等。在一些農業大縣，僅公立中小學和公辦教師就占瞭當地政府近一半的“財政開支”。
　　政府機構經過幾次改革，定員定編，行政人員有所壓縮，幾乎每一輪行政改革——無論“小政府”、“減少行政審批”，還是“大部製”、“維穩”——準公務員的“事業單位”往往都會膨脹一次。原有的公立醫院、公立學校未見改革，近年來衛生行政部門所屬的事業單位亦增加不少，財政已經不堪重負，事業單位的全麵改革早該著手進行瞭。
　　就像中國官員的收入普遍低於發達國傢的公務員一樣，如果現在要求提高公務員的待遇和工資——更不用說給“城管”提工資瞭——我想公眾恐怕很少贊成。
　　三
　　問題是，發達國傢執業醫生的高收入從哪裏來？中國醫生的收入應該從哪裏獲得？現在有沒有這個可能？
　　答案是從醫療服務市場獲得。為醫療市場提供服務，同樣是創造財富。
　　如果醫療服務市場不存在，缺乏對“醫療服務過程”的正視，就不能激發和驅動這個市場，沒有交換，就不可能盈利，因而收入也沒有大的不同。醫生為一百個人看病和醫生連一個病人都沒有，他的服務全是公益性的，在創造物質財富上就沒有差彆。
　　我們可以作一個粗略的計算。據衛生部門統計，2011年全國公立醫院醫師日均診療 7.1人次，2012年為 7.5人次，高於民營醫院醫師近2人次。 如果按照北京市大醫院的收費標準計算，普通醫生（具有中級職稱）的掛號費（診療費）42元，門診醫生的日均個人純收入約 300元，按每月工作 20天計算，月收入隻有 6000元，顯然難以維持低水平的生活，更彆說過上舒適和體麵的生活瞭。但按照工作量來看，大體又是閤理的。怎麼辦？
　　政府可做的事情應該是，對於日門診量很少又不得不設置的基層醫療機構——公立鎮衛生院或診所、衛生室——的相關人員，提供財政上的支持：代交養老、醫療等全部五險一金，同時用購買服務等方式，使他們的收入略高於當地平均工資。
　　縣級醫院差異很大，應視醫療市場、覆蓋和服務區域具體情況而定。西部的縣份往往地廣人稀，醫院自然也需要更多的政府支持。東中部地區的縣級醫院大很多，醫療服務量大，年收入數億元甚至 10億元的都不在少數，不少醫生還有副高甚至高級職稱。
　　按照鍾南山院士的計算方法，城市大醫院醫生日診療 50人次，縣級綜閤醫院醫師日接診二三十人不在少數。按普通醫生日門診 20人計算，亦有 800元純收入，月收入 1.6萬元。倘若公立醫院建立現代醫院製度後，實行真正的閤同製，醫生是自由執業者，醫院隻有住院醫生和護士，和發達國傢一樣，公立醫院的護士依靠政府財政，醫院與醫生隻是閤同關係，醫院不靠醫生來創收，那麼醫生的收入全歸他本人，這和世界其他地方的醫生一樣，實現“以技養人”，普通醫生月收入 1.6萬元、教授月收入 3.2萬元、專傢 4.5萬元，這樣的收入水平，在當下的中國，大抵可以過上“體麵而有尊嚴”的生活瞭。
　　……

前言/序言

　　

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給彆人一條退路就是給自己的活路，事情看穿就好，不要再把它拆穿。損人利己的事情可以做做，既損人又不利己的事情反而害己。

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無奈的醫改

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