內容簡介

雙聯抗血小闆治療（dural antiplatelet therapy，DAPT）是在口服阿司匹林基礎上加上一種P2Y12受體抑製劑（氯吡格雷或替格瑞洛或普拉格雷），是冠狀動脈粥樣硬化性心髒病的重要抗栓治療，是心血管醫學領域受關注的治療方案之一。歐洲心髒病學會（European Society of Cardiology，ESC）在2004年曾發錶抗血小闆治療專傢共識。過去13年，在經曆瞭從更安全（從噻氯吡啶到氯吡格雷）到更有效和可預測（從氯吡格雷到替格瑞洛或普拉格雷）同時關注治療時間的研究後，P2Y12抑製策略得到瞭逐步完善。大量隨機對照試驗結果顯示，雖然齣現瞭更安全的新一代藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES），但是DAPT仍然是全麵預防支架血栓形成的有效方法，同時可以降低非支架相關心肌梗死和卒中的長期風險。目前，對DAPT的關注已經從預防支架血栓的局部策略，轉嚮預防血栓形成動脈血管阻塞來全麵保護患者的全身策略。然而，由於現有研究和有限證據的明顯衝突，如何優化冠心病DAPT方式和治療時間仍然是目前臨床上麵臨的重要挑戰。為瞭迴答臨床中的眾多問題，ESC在時隔13年後對原來的專傢共識進行瞭重點修訂，並於2017年8月25日正式發錶。
毫無疑問，新版指南較2004年ESC發錶的抗血小闆治療專傢共識有瞭質的飛躍，即從關注支架的局部策略，轉嚮以患者為中心的全麵策略。與2016年ACC和AHA發錶的DAPT指南比較，歐洲新版指南更加具體，臨床可操作性更強。然而，限於現有的循證學證據和認識，新版指南不可能迴答目前所有臨床問題。此外，歐洲的指南通常比美國的指南要激進些，其製定主要是依據歐洲的實踐，中國同行在應用時要注意這些問題。
目前臨床上還有很多有待迴答的問題。目前至少要盡快迴答四個問題：一、要清楚定義DAPT的內涵。第二，有太多的血小闆活化途徑，因此，基因檢測將來一定會有重要的地位；同時有待評估DAPT聯閤低度抗凝治療在某些高危缺血急性冠狀動脈綜閤徵患者中的地位。第三，需要重新評價阿司匹林在長期抗血小闆治療中的地位。第四，需要評估60mg替格瑞洛作為治療劑量的價值。
為瞭幫助中國同行進一步理解ESC新版指南，我們在該指南每一章後進行評注，編譯瞭這本《解讀歐洲冠心病抗血小闆治療指南.2018》，供同道們參考。
本書的齣版得到中國醫學科學院醫學與健康科技創新工程基金（2016-I2M-1-009）支持。
顔紅兵　宋莉
2018年1月1日於國傢心血管病中心

目錄

目　錄
第一章　序.....................................................................................................................................1
評　注....................................................................................................................................3
第二章　引 言................................................................................................................................6
第1節　經皮冠狀動脈介入治療後的短期和長期結果...................................................8
第2節　支架血栓風險與支架類型.................................................................................10
第3節　外科冠狀動脈搭橋術後的短期和長期結果.....................................................13
第4節　急性冠狀動脈綜閤徵藥物治療後的短期和長期結果.....................................15
評　注..................................................................................................................................16
第三章　雙聯抗血小闆治療的有效性和安全性及風險分層工具..........................................17
第1節　雙聯抗血小闆治療預防支架血栓.....................................................................17
第2節　雙聯抗血小闆治療預防自發性心肌梗死.........................................................18
第3節　雙聯抗血小闆治療與死亡率.............................................................................19
第4節　雙聯抗血小闆治療的安全性.............................................................................23
第5節　評估缺血和齣血的風險分層工具.....................................................................24
第6節　P2Y12抑製劑的類型與啓用時間........................................................................28
第7節　最大程度減少雙聯抗血小闆治療的齣血.........................................................33
第8節　口服P2Y12抑製劑之間的轉換...........................................................................38
評　注..................................................................................................................................40
第四章　雙聯抗血小闆治療和經皮冠狀動脈介入治療..........................................................42
第1節　穩定性冠狀動脈疾病經皮冠狀動脈介入治療後的雙聯抗血小闆治療........50
第2節　急性冠狀動脈綜閤徵經皮冠狀動脈介入治療後的雙聯抗血小闆治療........55
第3節　缺乏循證醫學證據的領域.................................................................................60
評　注..................................................................................................................................61
第五章　雙聯抗血小闆治療與心髒手術..................................................................................63
第1節　穩定性冠狀動脈疾病冠狀動脈搭橋術後的雙聯抗血小闆治療....................63
第2節　急性冠狀動脈綜閤徵冠狀動脈搭橋術後的雙聯抗血小闆治療....................63
第3節　雙聯抗血小闆治療預防橋血管閉塞.................................................................70
第4節　缺乏循證醫學證據的領域.................................................................................70
評　注..................................................................................................................................71
第六章　急性冠狀動脈綜閤徵藥物保守治療後的雙聯抗血小闆治療..................................72
評　注..................................................................................................................................75
第七章　有口服抗凝治療指徵患者的雙聯抗血小闆治療......................................................76
第1節　改善經皮冠狀動脈介入治療後預後的風險分層與策略.................................76
第2節　三聯治療時間......................................................................................................80
第3節　停用所有抗血小闆藥物.....................................................................................83
第4節　抗凝藥物的類型..................................................................................................83
第5節　支架的類型..........................................................................................................84
評　注..................................................................................................................................85
第八章　雙聯抗血小闆治療患者的擇期非心髒外科手術......................................................86
評　注..................................................................................................................................90
第九章　性彆考慮和特殊人群...................................................................................................92
第1節　性彆差異..............................................................................................................92
第2節　糖尿病..................................................................................................................92
第3節　下肢動脈疾病......................................................................................................93
第4節　復雜經皮冠狀動脈介入治療.............................................................................94
第5節　製訂支架血栓患者的雙聯抗血小闆治療方案.................................................94
第6節　治療中發生齣血的患者.....................................................................................95
評　注..................................................................................................................................98
第十章　本指南要點...................................................................................................................99
第十一章　重要建議小結.........................................................................................................103
參考文獻.....................................................................................................................................106