适读人群：临床医师，特别是年轻医师、实习生和医学专业学生
　　集湘雅医院多年疑难急症病例之大成
　　汇湘雅医院数年急诊临床经验之精华
　　★本书收集了中南大学湘雅二医院、湖南省人民医院等医院的经典疑难急症病例，并对其详加解析以及总结经验教训。病案分析中的讨论和体会是本书的一大特点，临床医师阅读后能够深刻体会各个病例治疗中的“得”与“失”，做到扬长补短，提高自己在临床工作中的诊疗水平。
　　★本书按照“以症切题”从大量急诊科疑难病例中，结合丰富的救治经验，引申“症同病异、病同症异、辩证施治”的急诊临床救治特点与哲理
　　★本书中有关急诊一线用药的介绍十分具有实用性，它针对急诊科非常常见的各类突发情况，简单明了地阐述如何用药和处理，临床医师阅读后能够及时、正确地处理各项急症，从而缓解或治愈患者的病情。

内容简介

　　本书收集了自2002年以来资料较完整的疑难急诊病历60余例，通过首诊病症到最后确诊的抢救治疗全过程回顾，结合讨论与文献分析，从而获得对该病的认识与救治体会，并提出疑难危重急症除疾病本身危重、病情复杂多变外，社会环境、心理因素对身体的伤害不可小觑的观点。为不断提高疑难急症的临床救治水平，拓宽临床思路，减少误诊误治，提供了宝贵经验，同时简要介绍了近年临床相关的新知识、新技术。

作者简介

　　熊光仲，教授、主任医师、博士生导师。中南大学湘雅二医院急救中心、急诊科、急诊医学教研室原主任。历任中华医学会外科创伤专业组委员，美国医学会委员，国家自然基金评委，中华医学会急诊分会质控专家组成员，中国医师协会急诊分会委员，湖南省急诊医学会副主任委员、急诊分会质控中心副主任，湖南省医学会、医师协会常委。发表科研论文60余篇，获国家专利2项,获湖南省科技进步奖1项。

精彩书评

　　急危重症患者的抢救治疗是临床医师一项重要的医疗工作，尤其疑难急危重症的救治，更是急诊急救医师十分艰难而复杂的临床工作。相信本书的出版，对临床医师，特别是青年急诊急救医师，拓宽视野，减少误诊误治很有帮助。
　　——李宗浩，中国首席急救专家、中国灾害防御协会救援医学会会长

　　本书从临床实际需要出发，以急诊科疑难病症为主线，采用“以症切题”，从大量急诊科疑难病例中，结合丰富的救治经验，引申“症同病异、病同症异、辨证施治”的急诊临床救治特点与哲理。为开阔视野，拓宽临床思维，起到了抛砖引玉的作用。
　　——于学忠，中国医师协会急诊医师分会会长，中华医学会急诊医学分会主任委员

第一部分疑难急症的抢救治疗
一、疑难急症的救治现状/
二、疑难急症的救治困惑/
三、急诊专业队伍人员的基本素质和水平/
四、急诊救治的基本要求与救治流程/
五、急诊疑难疾病诊断思路/
六、疑难病电子资料登记表/
七、急诊常用药/
八、疑难急症用药知识/
九、急性呼吸窘迫综合征——柏林定义/
十、心脏性猝死/
十一、心肺复苏与生命支持治疗/
十二、多器官功能障碍综合征与多器官功能衰竭/
十三、脑死亡/
第二部分疑难急症病案分析
一、发热、咳嗽气促，胸腔引流出黑色液体
——侵袭性肺曲霉病合并奇异变形杆菌感染/
二、孕妇发热6天，咳嗽、咳痰伴气促4天
——H7N9禽流感，宫内妊娠27周/
三、发热伴关节疼痛、皮疹10天
——成人Still病/
四、咳嗽、发热、偏瘫
——病毒性肺炎，继发病毒性脑炎，并发出血性脑梗死/
五、反复发热2月余，加重3天
——布氏菌病/
六、发热气促
——多发性创伤并发甲状腺危象/
七、胸背痛伴发热气促
——支原体重症肺炎、胸腔积液/
八、胸闷、气促、咳嗽10天，发热4天
——社区获得性重症肺炎，抗JO1抗体综合征/
九、发热、腹痛1天
——急性淋巴细胞性白血病，2型糖尿病/
十、反复发热1月余，腹痛7天
——B小细胞淋巴瘤/
十一、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻20余天
——急性重型胰腺炎并发胸腔积液，腹腔积液，肠梗阻，嗜血细胞综合征（反应性）/
十二、发热、腹痛4天，昏迷1天
——口服安乃近中毒，合并肺部感染/
十三、反复腹痛、发热、尿频1年余，近又发作10余天
——腹膜后阑尾炎/
十四、发热、腹泻、皮肤溃疡及坏疽
——克罗恩病/
十五、发热、全身皮疹
——非霍奇金淋巴瘤/
十六、发热1周伴左颈部淋巴结肿大2天
——菊池病（Kikuchi’s）/
十七、反复发热、颜面红疹2年，加重1月
——皮病性淋巴结炎/
十八、发热、全身酸痛
——成人Still病/
十九、发热，伴全身疼痛
——流行性出血热/
二十、咽喉、颈部疼痛伴发热7天
——颈部脓肿并气肿/
二十一、反复活动后气促14年，加重伴发热2周
——肺泡蛋白沉着症/
二十二、间歇性咳嗽气促2月余，加重伴发热水肿1周
——重症肺炎，肺肾综合征/
二十三、多发外伤术后发热、黄疸、出血、昏迷5天
——多发性创伤，肺部感染，肝细胞性黄疸，MODS/
二十四、腰椎间盘术后发热
——腰椎间盘术后，感染性休克，脓毒症/
二十五、腹痛、呕吐
——肠梗阻合并重症肺炎/
二十六、腹痛、意识障碍
——1型糖尿病并发，酮症酸中毒/
二十七、腹痛、休克
——自发性肠系膜动脉瘤破裂/
二十八、胸腹痛、呕吐
——膈疝并发肠梗阻/
二十九、妊娠腹痛、呼吸困难伴咳嗽
——风湿性心脏病、肺部严重感染/
三十、腹痛、呕吐
——尿毒症性腹痛/
三十一、腹痛、胆道手术后
——胆囊切除术后并发肠梗阻、心肌梗死/
三十二、腹痛、全身酸痛20余天，脱发14天
——铊中毒，垂体腺瘤并低钠血症/
三十三、腹痛、腹胀
——急性重症胰腺炎合并重症肺炎/
三十四、突发腹痛、呕吐4小时
——主动脉夹层穿孔破裂，动脉粥样硬化/
三十五、腹痛2小时
——孤立性肠系膜上动脉夹层/
三十六、反复腹痛半年，心悸气促2天
——甲状腺功能亢进症/
三十七、妊娠21周，腹痛、腹泻近4个月
——迁延性妊娠腹泻，抗生素相关性腹泻，严重假膜性肠炎/
三十八、肝胆管结石术后1年，腹痛、腹胀伴发热20天，阑尾炎术后黄疸、伤口渗液11天
——胆石症胆囊切除，左肝外叶切除，胆道残余结石，合并胆管炎，胆汁性
肝硬化，并发急性阑尾炎，阑尾炎术后伤口感染，腹膜炎，肺部感染/
三十九、胸闷、气促3天，咳嗽1天
——肺部感染，原发性高血压3级极高危组，高脂血症（轻度）/
四十、反复咳嗽气喘40年、加重10余天
——哮喘持续发作（重型)，水、电解质紊乱，呼吸性碱中毒/
四十一、活动后气促2月余，加重3天
——肺栓塞，肺大疱，冠状动脉粥样硬化性心脏病/
四十二、反复胸闷、心悸、气促26年，再发并加重2个多小时、妊娠5个月
——先天性心脏病：动脉导管未闭；二尖瓣狭窄并关闭不全，室上性心动过速，心力衰竭，妊娠中期（活胎）/
四十三、胸闷、气促半年，加重5天
——库欣综合征，右肾上腺皮质癌全身多处转移并肺部感染/
四十四、创伤后呼吸困难
——哮喘持续发作，多发性肋骨骨折/
四十五、头晕3天，胸闷、气促6小时
——肺部感染、急性心肌梗死、心力衰竭、尿毒症/
四十六、头晕、腹痛12天，胸闷气促3天
——胰腺囊腺癌并感染，肾脏转移，原发性高血压，胆石症/
四十七、突发胸痛14天，晕倒伴短时意识丧失2次
——主动脉夹层破裂，失血性贫血/
四十八、头痛头晕2天，晕倒伴神志不清2小时
——脑出血（右侧硬膜下血肿，矢状窦出血），脑静脉窦血栓形成/
四十九、突发胸背痛30小时伴神志不清
——急性广泛前壁+侧壁心肌梗死，心搏骤停，心肺复苏术，肺部感染/
五十、再发胸背部疼痛，伴大汗淋漓、恶心、呕吐1天
——复发性主动脉夹层/
五十一、突发胸痛26小时，心搏骤停复苏后意识丧失、抽搐
——急性广泛前壁心肌梗死，心搏骤停复苏后缺氧性脑病/
五十二、反复心悸、气促7年，近加重伴呼吸困难2天
——扩张型心肌病，心律失常，CLBBB/
五十三、呕血、胸闷1天
——上消化道大出血，华法林过量出血/
五十四、反复呕血、黑便4天
——食管静脉曲张破裂出血，失血性贫血，慢性乙型病毒性肝炎、肝硬
化/
五十五、误食洗发水3小时
——洗发液中毒，吸入性肺炎/
五十六、长头发被收割机绞入后疼痛、出血、晕厥7小时
——全头皮撕脱伤，失血性休克/
五十七、反复口干、乏力、呕吐5年，加重5月
——垂体瘤部分囊变，并发低钠血症，继发肾上腺皮质、甲状腺功能减退/
五十八、口服百草枯后呕吐、腹痛3小时
——急性重度百草枯中毒，并发消化道出血、呼吸衰竭/
五十九、注射维生素K1后突发面部潮红、大汗、血压下降
——维生素K1过敏/
六十、高温下剧烈活动后神志不清
——热射病，静脉毒品依赖、传染性乙型病毒性肝炎/
六十一、左上肢被不明生物咬伤后肿胀4天
——毒蛇咬伤/
六十二、颜面部、右肩部自发性瘀斑、出血及皮下血肿5天
——Fib降低性凝血功能障碍，继发性出血，马方综合征/
六十三、腹胀、乏力、黄疸
——慢性丙型病毒性肝炎急性发作（重型），并发血小板减少，肝衰竭/
附录常用中英文对照/
参考文献

精彩书摘

　　（一）急诊一线用药
　　被奉为澳大利亚全科医师的“圣经”的Murtagh s General Practice，在我国也产生了巨大的影响，本书对其要点予以收录，供参考。
　　全科医学急诊已经发展成为实用全科医学技术，无论哪种急诊情况，全科医师都要确保氧气设备的正常运转，并且保证静脉滴注设备（特别是输液管）的正常。另外，在没有特殊说明的情况下，所有药物剂量均为成人剂量。
　　1�奔毙孕脑葱苑嗡�肿
　　——呋塞米40～80 mg，静脉滴注（或常用量加倍）；
　　——三硝酸甘油酯1次（雾化剂）；
　　考虑使用（特别是胸痛的情况下）
　　——吗啡5 mg，静脉滴注+甲氧氯普胺10～20 mg，静脉滴注；
　　在急诊室（如果情况不好转）
　　——持续呼吸道正压通气（CPAP），或双水平呼吸道正压通气（BIPAP）。
　　2�奔毙怨�敏反应
　　——肾上腺素0.3～0.5 mg （1∶1000），肌内注射。如果没有得到快速改善，在需要的情况下每5分钟重复1次；
　　——沙丁胺醇，吸入；
　　——异丙嗪10 mg，静脉滴注；
　　——静脉滴注液（0.9%氯化钠溶液20 mL/kg，混合1～2分钟）；
　　——考虑使用皮质醇类药物或胰高血糖素。
　　3�毖�管性水肿和急性荨麻疹
　　——异丙嗪25 mg，肌内注射。
　　4�毕�喘病
　　——沙丁胺醇6～12岁，雾化吸入；
　　——氢化可的松200 mg，静脉滴注；
　　如果严重
　　——肾上腺素0.3～0.5 mg （1∶1000），肌内注射或皮下注射。
　　5�毕�喘（严重）
　　——地塞米松0.15 mg/kg，肌内注射（或口服），或泼尼松龙1 mg/kg，口服；
　　如果严重
　　——肾上腺素0.1%溶剂，5 mL喷雾。
　　6�瘪拆锍中�状态
　　——地西泮5～20 mg，静脉滴注（不超过2 mg /min），或咪达唑仑5～10 mg，肌内注射，口服或鼻内给药；
　　——然后静脉滴注丙戊酸钠或苯妥英钠。
　　7�卑⑵�类止痛药引起的呼吸抑制
　　——盐酸纳洛酮0.4（或0.2） mg，静脉滴注，或0.2 mg肌内注射。
　　8�毙募」Ｋ�
　　——阿司匹林100~300 mg，肠溶；
　　——硝酸甘油，气雾剂或片剂（最多3次）；
　　——盐酸吗啡注射液5～10 mg，皮下、静脉注射或静脉滴注，注意呼吸抑制；
　　如果仍疼痛
　　——转送到医院急诊科继续治疗。
　　9�钡脱�糖症
　　——胰高血糖素1 mg/mL，皮下注射，或静脉滴注，然后饮用糖水；
　　——50%葡萄糖注射液20 mL，静脉注射。
　　10�敝芷谛云�头痛（严重）
　　——甲氧氯普胺10 mg，静脉滴注，或双氢麦角胺1~2 mg肌内注射（心肌梗死、血管手术后、严重高血压、尿毒症、脓毒症、孕妇和哺乳期妇女等禁用）；
　　——氟哌啶醇5 mg，肌内注射或静脉滴注；
　　——舒马普坦6 mg，皮下注射。
　　11�贝约�性头痛
　　——100%氧气6L/min，15分钟；
　　——甲氧氯普胺10 mg，静脉滴注+双氢麦角胺0.5 mg，缓慢静脉滴注；
　　——舒马普坦6 mg，皮下注射。
　　12�痹硕�失调（因服用抗精神病药引起）
　　——苯托品1～2 mg，静脉滴注或肌内注射。
　　13�蹦阅ぱ啄紊�菌血症
　　——苄青霉素60 mg/kg，静脉注射。
　　14�奔毙曰嵫嵫�
　　——头孢曲松1g （儿童25 mg/kg，最多不超过1g），每天静脉滴注，5天。
　　15�鄙觥⑹淠蚬芙崾�绞痛
　　——吗啡10～15 mg，肌内注射或静脉滴注（注意呼吸抑制），或甲氧氯普胺10 mg，肌内注射；
　　——吲哚美辛，栓剂。
　　16�钡ń崾�绞痛
　　——吗啡0.05～0.1 mg/（kg?h），静脉滴注（调整到有效速度）；
　　——吗啡10～15 mg，肌内注射+甲氧氯普胺；
　　——间苯三酚，每次40~80 mg，肌内注射，每天1~3支（40~120 mg）。静脉滴注：每天剂量可达5支（200 mg），稀释于5%或10%葡萄糖注射液中静脉滴注。也可以应用于肾、输尿管结石绞痛等。
　　17�奔毙砸认傺�
　　——吗啡10～15 mg，肌内注射+甲氧氯普胺；
　　——吗啡0.05～0.1 mg/（kg?h），静脉滴注+甲氧氯普胺。
　　18�奔毙匝Ｔ�
　　——普鲁氯嗪12.5 mg，肌内注射；
　　——异丙嗪25 mg，肌内注射；6小时后，普鲁氯嗪5～10 mg，口服。
　　19�迸煌�
　　——普鲁氯嗪12.5 mg，静脉滴注或静脉注射；
　　——甲氧氯普胺10 mg。
　　20�弊导渑掏怀鎏弁�
　　——20%甘露醇125 mL，地塞米松5~10 mg，静脉滴注。
　　21�奔毙跃凭�中毒
　　——美他多辛0.9g（15 mL）+5%葡萄糖注射液500 mL静脉滴注。
　　三十八、肝胆管结石术后1年，腹痛、腹胀伴发热20天，阑尾炎术后黄疸、伤口渗液11天
　　——胆石症胆囊切除，左肝外叶切除，胆道残余结石，合并胆管炎，胆汁性肝硬化，并发急性阑尾炎，阑尾炎术后伤口感染，腹膜炎，肺部感染
　　病历简介
　　患者女，46岁，因肝胆管结石手术及T管引流后1年，腹痛、腹胀伴发热20天、阑尾炎术后黄疸、伤口渗液11天急诊入院。1年前患者因肝胆管结石行：胆囊切除、胆道探查、左肝外叶切除、左肝内叶切开取石、T管引流术。术后恢复尚可，带T管引流出院，定期复查及行胆道镜取石（已行12次）等治疗。近20天前发作腹痛、持续性阵发性加剧，刀割样痛、腹胀伴发热（未测体温），逐渐加重，并出现肛门不排气，即到当地县医院就诊，考虑“肠梗阻、肠粘连”。予以禁食，补液抗感染等治疗，效果不佳，并出现意识模糊，即转入当地某上级大医院就医。经检查诊断为：急性腹膜炎、阑尾周围脓肿？肝硬化、腹腔积液、肝衰竭，低蛋白血症，胆囊切除、胆道探查、T管引流术后、肝内胆管结石。因考虑急性阑尾炎并腹膜炎、阑尾周围脓肿，即行急诊剖腹探查、阑尾切除、腹腔冲洗引流术。术后行抗感染、培补、支持等治疗。效果不佳，又并发肺部感染、胸腔积液并行双侧胸腔引流术，胸、腹部伤口渗液不止及黄疸进行性加深、消瘦等而转来我院急诊科就治。患者病后间断发热，能进少量流质，大小便可，体重减17 千克。
　　既往史:否认肝炎、结核病、高血压、外伤、过敏等病史，月经不调、生育正常。
　　入院体查:T 37.5℃，P 92 次/min，R 21 次/min，BP 96/62 mmHg，神清，重病容，精神差，贫血貌，皮肤及巩膜重度黄染，浅淋巴结不大。胸部无畸形，双侧胸腔引流通畅，淡黄色，100 mL左右，右侧呼吸音较左侧弱，右下肺未闻及呼吸音，左下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音及摩擦音。心率92 次/min，律齐，心音尚可，无杂音。腹部稍膨隆，腹部伤口感染，伤口盖满纱布，部分纱布渗湿并黄染。腹部上下、左右两侧多根引流管通畅，黄混浊或暗红色引流液，共约200 mL，其中T管引流180～200 mL，呈黄褐色。腹肌稍紧张，压痛反跳痛不明显，肝未触及、脾可触及。腹腔积液征（+），肠鸣音弱，下肢无水肿。余未见异常（图2381）。实验室检查：WBC 10.9×109/L，HGB 90 g/L，PLT 22×109/L，N 71.6%,ALT 202.6 U/L，AST 135.3 U/L，TBIL 176.9 μmol/L，DBIL 143.0 μmol/L,STTP 36.2 g/L，STALB 27.5 g/L，STGLO 21.8 g/L，A/G 1.2∶1，HBsAg 阳性，BUN 8.30 mmol/L，CRE 15.3 μmol/L，UA 49.5 μmol/L，K 3.30 mmol/L，Na 131.2 mmol/L。CT：①左下肺实变感染或部分肺不张。②双侧胸腔积液及胸膜增厚。③脾大，腹腔积液，肝硬化待排除。④肝内胆管扩张并肝内胆管结石。⑤阑尾炎手术后改变。余未见异常。心电图正常。
　　图2381患者黄疸，胸、腹部多根引流管，部分纱布辅料渗湿
　　入院诊断：①黄疸查因——胆石症胆囊切除，左肝外叶切除、左肝内叶切开取石、T管引流术后，肝内胆管结石合并胆管炎，梗阻性黄疸可能性大。②急性阑尾炎手术后，伤口、腹腔感染、腹膜炎。③肺感染或部分肺不张。④双侧胸腔积液及引流术后，胸膜增厚。⑤胆汁性肝硬化、腹腔积液、肝衰竭待排除。⑥脾大。⑦贫血。⑧低蛋白血症。⑨低钠血症。
　　处理：患者入院后予以头孢哌酮、甲硝唑联合抗感染，补充白蛋白，瑞肝护肝，茵栀黄退黄，维持水电解质平衡，呋塞米利尿减轻腹腔积液，补充营养等对症治疗。
　　经以上治疗一周后，病情稍有好转，腹部伤口渗液及胸腔引流液减少。但黄疸、腹腔积液仍未全退，且期间有低热，体温37��8℃左右，咳嗽无痰。复查B超：胆囊切除术后声像，肝内胆管多发结石并肝内胆管扩张，肝实质弥漫性病变，脾大，脾门静脉内径增宽声像，腹腔积液，双侧胸腔积液。腹腔积液送检考虑以漏出液为主，胸片示肺部感染。根据病情药敏停用美罗培南，改用头孢哌酮/舒巴坦等，并调整治疗方案：①0��9%生理盐水100 mL+头孢哌酮/舒巴坦2g，静脉滴注，每天2次。②盐酸莫西沙星250 mL静脉滴注，每天1次。③冻干人血白蛋白10g/次，静脉滴注，隔天1次。
　　另外，间常给予新鲜血浆，并加口服中药（茵陈胆道汤加减：茵陈、黄芩、栀子、枳壳、木香、金钱草、大黄、柴胡、茯苓等），水煎，每天2次。半个月后，病情明显好转，逐渐拔除胸腔、腹腔引流管及拆除腹部伤口缝线，保留腹部T管引流，胆汁引流较前清亮，引流量每天200～300 mL，并能下床活动（图2382）。继续上述治疗一个月余后，患者黄疸明显消退，一个月后患者带T管出院（图2383）。
　　图2382患者能下床活动，胆汁引流较清亮图2383黄疸较前明显消退，1个多月后患者带T管出院
　　结果：1个月后，患者逐渐康复，腹腔积液消退，黄疸较前明显消退，T管引流、胆汁引流基本清亮，引流量每天约500 mL。复查：A 疑难急症救治与病案分析电子书下载 mobi epub pdf txt

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