**章 血液透析通路建立总论 1  
第二章 在复杂情况下建立血液透析通路的评估及方案设计 6  
第三章 血管通路的建立 18  
第四章 带皮下隧道带涤纶套透析导管置入技术与挑战 32  
第五章 血管通路成熟的评估及远期表现 46  
第六章 二氧化碳血管造影术：应用与注意事项 56  
第七章 辅助自体动静脉内瘘成熟的策略 69  
第八章 失功血液透析通路的腔内治疗 78  
第九章 腔内技术处理透析通路血栓形成 97  
第十章 针对透析通路血栓形成的外科治疗策略 109  
第十一章 中心静脉阻塞的治疗策略 121  
第十二章 窃血综合征的、诊断和处理 132  
第十三章 血液透析通路动脉瘤、假性动脉瘤及感染性并发症的处理 154  
第十四章 绝处逢生：“困境”血管通路解决方案 166  
第十五章 多学科协作优化血液透析通路的管理 183

**章 血液透析通路建立总论  
　　Jackie P.Ho  
　　梁卫译  
　　一、终末期肾衰竭与血液透析通路概述  
　　终末期肾衰竭患者的发病率普遍增加。日本、美国、葡萄牙、新加坡、墨西哥和中国等是发病率*高的国家和地区。血液透析是肾脏替代治疗的一种方法，被大多数患者所接受。血液透析通路已经成为终末期肾衰竭患者的生命线。  
　　不同于其他血管疾病的治疗，血液透析通路包括建立一个非正常的血管通路，使其能与体外血液透析装置持续、可重复地连接。这种血管通路可以通过皮下隧道导管直接置入中心静脉（TCC）；或通过自体浅表静脉（自体动静脉内瘘，AVF）或者人工移植物（人工血管内瘘，AVG），建立动脉和静脉之间的新连接。  
　　此外，许多终末期肾衰竭患者都合并心血管疾病，这些合并症会影响血液透析通路的选择、成功率、及持久性。  
　　建立和维持血液透析通路，既需要血管外科手术技术，也需要血管腔内导丝和导管技术。规划和监测血液透析通路同样也需要特殊的知识和技巧。此书的目的就是全面地讲述这些内容。在走进这个特殊领域前，让我们先近距离地了解一下血液透析服务的核心——患者和通路使用者。  
　　二、了解患者和通路使用者  
　　1. 多元性 依靠血液透析的肾衰竭患者面临程度不一的，包括各种并发症、社会心理及经济的问题。患者人群跨度从儿童到老年。部分患者存在很大的手术和麻醉。部分患者年轻、行动便利、预期寿命很长，而另外一些年老体弱的患者需要陪护就诊及治疗。终末期肾衰竭病因复杂多样，慢病共存在血液透析患者中很常见。这些患者由于长期受多种慢病的困扰，会产生心理和经济上的问题，增加血液透析治疗本身的困难。抑郁症和抑郁症状在血液透析患者中并不少见。  
　　2. 服务目的 血液透析通路是患者的生命线。血液透析可维持十几年甚至几十年。由此，我们不能把血液透析通路看作一次性的治疗项目，它需要一个长期的策略与规划。此外，所有患者都有不同的基础疾病、外科及心理问题，所以需要为每位个体制订不同的治疗策略。我们的目标是使患者获得尽可能长的血液透析通路使用寿命、*少的外科手术及腔内干预，以及*少的通路相关并发症，同时也尽可能减少对患者及家属日常生活的影响。日间手术是一个很好的模式。临床医师同时需要更敏感地了解患者的情绪及心理状态，所以一个充满爱心的团队是血液透析通路治疗成功的关键因素之一。  
　　3. *终使用者 透析通路的使用者既不是肾脏科医师，也不是外科或者放射介入科医师。患者及血液透析中心的护士需要每周穿刺通路数次，他们才是真正的使用者。不幸的是，服务团队和透析护士很少在一起工作。许多患者无法完全了解其通路的状况，又或者医师和护士无法沟通相关信息。服务团队和血液透析护士间建立一个清晰而标准化的沟通方式能更好地提升透析通路治疗质量。对患者进行通路评估和日常护理的教育能够更好地帮助他们维持自己的透析通路。在漫长的透析通路治疗过程中，患者本身也是团队中的重要成员。  
　　4. 患者的预期 现代外科建立的透析通路被命名为“**性通路”。这个“**性”术语可能会产生一些误解。这些通路是**性地建立在患者身上。但是，随着时间的推移通路可能发生老化、管腔狭窄，并不能被**地使用。当这些通路失功时，患者会感到失望与沮丧，这和他们预期的“**性”相去甚远。所以应该告知患者血液透析通路是“长期的”，而非“**的”。血液透析通路特别是自体动静脉内瘘（AVF）的建立被认为是较小且简单的外科手术。患者期望从内瘘的建立到使用是一个直接、简单的过程，然而当通路成熟失败或者需要二次干预促进成熟时，患者会感到很沮丧。适当给予患者指导和教育能够帮助其更好地理解预期效果，避免产生不必要的负面情绪。  
　　三、基本原则  
　　腹膜透析与血液透析各有优缺点。在建立血液透析通路前，必须充分告知患者两者的情况，并由患者自己做出决定。  
　　（一）血液透析通路有三个基本要素（不包括中心静脉置管）  
　　1. 好的流入道 医师必须找出一根动脉，这根动脉需要满足以下几点：易于手术解剖，适当的直径，好的流量，可以确保建立通路的同时不影响远端组织的血供。  
　　2. 好的流出道 流出道静脉内血液能够通畅无阻地回流至右心房。  
　　3. 好的管道 无论是自体浅表静脉还是人工血管，它的位置都能被很容易地穿刺。  
　　（二）外科手术建立的几个基本原则  
　　1. 总体而言，自体动静脉内瘘（AVF）优于人工血管动静脉内瘘（AVG） 如果自体血管的直径和质量都令人满意，通常AVF较AVG有更好的通畅率和更低的感染并发症。  
　　2. 优先使用*远端的自体静脉 是为了保护近心端更多的血管，以备将来远端内瘘失功。前臂远端的头静脉是**选择，其次是前臂中段头静脉和肘部静脉。贵要静脉位于上肢内侧浅表组织内面，毗邻前臂内侧皮神经，当前臂头静脉较细或已耗竭时可选用。前臂贵要静脉如果管径合适也能用以建立AVF。  
　　3. 选择非优势或非功能性肢体建立血液透析通路 由于每次4小时，每周2～3次的血液透析，患者不得不减少建立通路侧肢体的活动。透析结束后患者为减少再次出血的可能，仍有半天时间需减少活动通路侧肢体。所以把血液透析通路建立在非优势或非功能肢体上，对于患者而言会更便捷。特别是那些曾经发生过脑卒中的患者一侧肢体功能较弱时，这种选择更有意义。然而必须考虑到功能较弱侧肢体静脉可能发生萎缩和挛缩，在这侧肢体上建立通路和血液透析穿刺会更具有挑战性。  
　　4. 上肢血液透析通路优于下肢 相较于上肢，下肢的血液透析通路既有性，又有社会性的劣势。下肢静脉狭窄和深静脉血栓的症状较上肢会导致更多的问题。上肢的卫生状况较好，发生感染并发症情况也较少。血液透析穿刺时暴露下肢会比上肢更令人窘迫，特别是女性患者。  
　　5. 避免或尽可能缩短经皮中心静脉置管的时间 经皮中心静脉置管的缺点包括通路败血症、社交活动的不便，以及引发中心静脉狭窄或血栓形成（使用周期延长导致增加）。毫无疑问，对于那些生存期预期较长的患者，中心静脉置管应该避免或尽可能缩短使用时间。另一方面，中心静脉置管的优势在于无透析穿刺的痛苦，无窃血的，以及无须外科手术。对于一些特殊情况的患者，长期导管可能是*好的选择。例如，预期生命很短的患者（恶性肿瘤晚期、全身情况极差），四肢动脉弥漫性严重的动脉硬化闭塞，以及有高危出血的血液病患者。  
　　在临床中，原则间可能存在相互矛盾，医师必须根据患者自身情况来权衡其中的利弊。以下是一些可供讨论的病例。  
　　病例1-1  
　　患者，女，63岁，体型瘦小。8个月前行右颈内静脉置管，为建立血管通路来到诊室。除了糖尿病和高血压，患者同时患有抑郁症。超声检查提示患者左前臂头静脉平均直径2.2mm，左肘上静脉直径2.8mm。肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动好。桡动脉直径1.8mm。一个小直径的桡动脉和一个管径刚达标的静脉，左侧自体桡动脉-头静脉内瘘成熟的失败可能性很大。为了减少长期导管的使用时间和其可能引发的并发症，更合理的选择是采用前臂肘关节附近高位头静脉，实施肱动脉-头静脉自体内瘘手术。  
　　病例1-2  
　　患者，女，57岁，病态肥胖（图1-1）。既往有糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征及心力衰竭（射血分数35%）病史。2个月前行右颈内静脉置管，一周前导管阻塞，改为右股静脉置管。体检发现患者左前臂头静脉不可见，肘部静脉可及，肘上静脉直径较好。超声检查提示左前臂头静脉直径较小（1.5mm），上臂头静脉直径平均为2.9mm，但皮下脂肪厚度达15～20mm。左上肢所有动脉搏动均强而有力。  
　　图1-1 患者在本次血液透析血管通路手术前为行肺部病变检查而拍摄的胸部CT横断面图像  
　　对于这位患者，既可选择行上臂头静脉-肱动脉自体内瘘术然后头静脉浅表化，也可行前臂襻式头静脉-肱动脉人工血管内瘘术。这两个手术各有优缺点。前者需要承受伤口的并发症，以及随后穿刺困难的问题。它需要很长时间才能成熟和使用，期间中心静脉置管可能再次发生阻塞。尽管可以先尝试区域阻滞麻醉，但是该手术往往需要全身麻醉。另一方面，前臂襻式头静脉-肱动脉人工血管内瘘术可更早和更方便穿刺，但其通畅率可能低于自体血液透析通路。这个手术可在全身麻醉或臂丛麻醉下完成，甚至可应用更具挑战性的局部区域麻醉。其术后发生感染的情况也较自体血液透析通路高。对于该患者，没有**对或者错的策略。应彻底与患者讨论这两种手术的益处和，同时应了解患者的想法。如患者对这两种手术没有特别偏好，笔者更倾向于实施前臂襻式人工血管动静脉内瘘术，动脉和静脉的吻合口均位于肘下。这样，我们可以为患者更早提供安全的血液透析通路，如果人工血管失功或无法修复，上臂的头静脉已扩张，我们可再行上臂自体动静脉内瘘成形与同期静脉浅表化。  
　　参考文献  
　　第二章 在复杂情况下建立血液透析通路的评估及方案设计  
　　Jackie P.Ho  
　　施娅雪译  
　　一、血液透析通路的三个要点  
　　流入道佳、流出道佳、血液透析通路通畅。  
　　二、*次建立血液透析通路术前的评估  
　　（一）既往史  
　　1. 肾衰竭的病因（如糖尿病肾病患者常伴有周围血管疾病，狼疮性肾病患者有血栓形成倾向等）。  
　　2. 提前建瘘病例（目前的肌酐数值和肾小球滤过率）或已经采用中心静脉导管开始透析的患者（导管的留置时间及相关并发症）。  
　　3. 合并症（如有恶性肿瘤、有症状的心脏缺血性疾病、脑卒中后遗留肢体肌力衰弱或活动障碍等）。  
　　4. 哪一侧为惯用手（通常选择非惯用手行血液透析通路以减少患者在透析时的不便）。  
　　（二）体格检查  
　　1. 皮肤状况。  
　　2. 以往中心静脉导管的位置及状况。  
　　3. 止血带加压时头静脉有无暴露、血管的直径和血管弹性。  
　　4. 桡动脉、尺动脉、肱动脉搏动和Allen试验。  
　　5. 如果手术侧肢体血管搏动较弱，可测量比较双侧的肱动脉血压。  
　　（三）动静脉血管彩色超声检查  
　　动静脉血管彩色超声检查是建立血液透析通路评估和术前设计的重要参考资料

依赖血液透析的肾衰竭患者数量在世界范围内普遍增加。对这些患者而言，血液透析血管通路是他们的生命线。无论在发达国家还是发展中国家，血液透析通路建立与并发症处理是这些患者*主要的住院原因。而正确的临床决策，良好的设计及手术实施，可以使这些患者受益*大化，也减少了不必要的治疗费用。本书是从事肾衰竭患者血液透析通路建立、并发症治疗及随访管理的医护人员临床工作的实践指南。无论是针对常见状况的基本处理原则，还是针对特殊棘手状态时的处理思考方式，本书都通过丰富的临床案例进行解读。