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內容簡介

本書係統地介紹瞭護理文書的概念、意義，書寫的基本原則和要求；體溫單，醫囑單，一般、危重、特殊護理以及手術室護理記錄單的內容及要求；病室交班報告、整體護理病曆、護理告知及知情同意書、護理文書工作流程、護理文書管理及護理文書相關製度；此外，還介紹瞭戰時護理文書書寫及登統計工作等。內容全麵、論述清晰、編排閤理，可供軍地醫院護理工作者及管理者工作、學習、帶教之時參考。

作者簡介

楊靚，女，1977年8月生，黑龍江哈爾濱人，2001年畢業於第二軍醫大學護理學五年製本科專業，先後輪轉普通外科、麻醉科學習，先後在ICU、急診科工作，並參與“非典病房”的建立和臨床工作。2004年7月至今任心血管內科護士長。

謝紅珍，解放軍廣州總醫院護理部主任。

謝玉茹，解放軍廣州總醫院副院長。

內頁插圖

目錄

第一章 概述
一、護理文書概念
二、護理文書的意義
三、護理文書書寫的基本原則
四、護理文書書寫的基本要求
五、護理文書中常用術語釋義

第二章 體溫單
一、書寫內容及要求
二、示例
三、質量考評

第三章 醫囑單
一、醫囑單內容、種類和質控要求
二、長期醫囑單
三、臨時醫囑單
四、備用醫囑內容及要求
五、重整醫囑
六、醫囑單計算機管理的注意事項

第四章 一般患者護理記錄單
一、書寫內容
二、護理病曆書寫的基本要求
三、示例
四、質量考評

第五章 特彆護理記錄單（重癥監護記錄）
一、特彆護理記錄單
二、重癥監護護理記錄單
三、示例
四、質量考評

第六章 特殊護理記錄單
一、産科護理記錄單
二、新生兒護理記錄單
三、精神疾病患者護理記錄單
四、護理會診單
五、靜脈輸液記錄單
六、康復護理治療單
七、血液透析治療護理記錄錶
八、手術護理記錄單

第七章 臨床常用護理評估錶單
一、住院患者跌倒／墜床危險因素連續評估錶
二、住院患者壓瘡危險因素連續評估錶
三、住院患者導管滑脫危險因素評估錶
四、人工氣道及呼吸機相關肺炎監測評估錶
五、深靜脈置管及相關感染監測評估錶
六、留置導尿管及相關感染監測評估錶
七、住院患者自理能力評定錶
八、疼痛評估錶

第八章 病區交班報告
一、書寫內容
二、書寫要求
三、書寫順序
四、格式
五、示例
六、質量考評

第九章 整體護理病曆
一、入院病人護理評估單
二、護理計劃單
三、健康教育評估單
四、護理查房記錄單
五、護囑記錄單
六、住院病人護理評價單
七、住院病人齣院指導單
八、整體護理病曆質量考評

第十章 護理告知及知情同意書
一、入院病人告知書
二、住院病人離院責任告知書
三、住院患者各種風險告知書
四、特殊護理操作知情同意書

第十一章 護理文書工作流程
一、執行長期醫囑工作流程
二、執行臨時醫囑工作流程
三、整體護理病曆書寫流程
四、護理記錄單書寫工作流程
五、健康教育工作流程
六、護理計劃單製訂工作流程
七、入院患者護理評估工作流程
八、病區交班報告工作流程
九、護理查房工作流程

第十二章 護理文書管理
一、護理文書書寫中存在的問題
二、護理文書的責任製管理
三、護理文書的質量標準
四、護理文書的質量監控
五、護理文書的培訓管理
六、護理文書的風險規範管理
七、護理文書的歸檔管理

第十三章 戰時護理文書書寫及登統計工作
一、戰時護理文書書寫及登統計工作的意義
二、戰時護理文書書寫及登統計工作的路徑
三、戰時護理文書的書寫
四、戰時護理登統計工作

第十四章 護理文書相關製度
一、執行醫囑製度
二、關於醫囑執行單簽字及保存的規定
三、查對製度
四、搶救工作製度
五、護理事故、缺陷登記報告製度
六、住院護理病曆排列順序
七、齣院（死亡）病曆排列順序
八、住院病曆管理製度
九、病房醫療文件管理製度
十、值班、交接班製度
十一、分級護理製度

第十五章 電子護理病曆書寫要求與質量監控
附錄一 醫療機構病曆管理規定
附錄二 病曆書寫基本規範
附錄三 《病曆書寫基本規範》修訂情況淺析
附錄四 中醫護理文件書寫規範及要求
一、護理文件書寫的基本要求
二、體溫單書寫要求及內容
三、醫囑單的內容及要求
四、護理記錄單書寫要求
五、手術清點及安全核查記錄單填寫要求
附錄五 電子護理病曆範本
參考文獻
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