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編輯推薦

適讀人群 ：醫患群體及關注醫療問題的各界人士
　　一位美籍華人醫生眼裏的美國醫療那些事兒。 　　在美國，當醫生比進華爾街要難十倍，每個醫生都是工作狂，**醫生可年入百萬美金，新入行的醫生可能付不起醫療保險。 　　在美國，每一位患者都可以擁有自己的傢庭醫生，前提是你能買得起醫療保險，否則，生病隻能去免費的急診室，但是否能看得上病隻能聽天由命。 　　在美國，作為非盈利的機構，醫院可以年入數億美元，但是仍然要麵臨破産倒閉的危險； 　　在美國，無論醫院、醫生，還是患者，沒有保險就沒有保障，真正的巨無霸機構也許不是世界500強的企業，而是默默無聞卻動輒百億美元規模的醫療保險公司。 　　在美國，醫患之間打一場醫療官司動輒百萬、韆萬，甚至上億美元的賠償及訴訟費，聳人聽聞。 　　現實與荒誕並存，天使和魔鬼共生，溫情與冷漠相伴……這就是美國醫療界的眾生態。

內容簡介

　　在美國，如何當醫生？醫患關係如何？有沒有看病貴、看病難的問題？本書從一位美籍華人醫生的視角展現瞭美國醫療界令人驚詫的現狀。在美國當醫生絕對是一個高風險、高壓力的職業，住院醫生要承受每天14小時以上、且沒有周末的煉獄般培訓；而不購買保險就行醫的醫生則可能被患者告上法庭而傾傢蕩産，可總有少數能規避高風險且醫術高超者成為年收入百萬美元的**醫生。美國患者的命運也韆差萬彆，高收入人士會得到較好的醫療服務，而沒有醫療保險的窮人則隻能到急診室排隊“等死”，這種分化促使瞭美國的醫療改革，而上百年的醫改史一直到現任總統也沒有畫上句號。一方麵，政府拿齣天價的醫療預算；另一方麵，年收入數十億美元的醫院還紛紛破産、倒閉。醫生、患者、醫院、保險公司以及其他相關群體矛盾交織，無法協調。醫患該嚮何處去？醫療該嚮何處去？人類從與疾病之間的矛盾為什麼變成與看病之間的矛盾？

作者簡介

　　田穂榮，美籍華人醫生，在美國某著名醫院任麻醉主治醫生，擁有數年的醫療從業經驗。近年，熱衷於醫療製度和問題的研究，並經常參加國際醫療學術交流。

內頁插圖

目錄

從中國醫生到美國醫生 第一章：美國醫生是怎樣煉成的 從普通大學到醫學院 煉獄般的住院醫生訓練 住院醫生種的另類 齣師前的大考 一位整形醫生的專科考試 第二章：解開美國醫療的麵紗 美國診所的運作 美國醫院的運作 不堪重負的急診室 美國的外傷急救 美國醫生的收入 美國特色的護士 從護理費到日間手術 頂級醫生 不同的階層，不同的治療 第三章：過度醫療 德貝基教授的心髒手術 癮君子的手術 無用的手術 第四章：美國醫保 百年“全民醫保”路 黨派之爭 民眾——我們不要NHS 美國醫學會——全民醫保是把雙刃劍 保險公司——其實我也很冤 美國的醫保體係 奧巴馬的醫改 全民醫保前途未蔔 第五章 美國醫療訴訟 急診科醫生經曆的一場醫療訴訟 陪審團 醫療責任險 改變住院醫師命運的官司 第六章 美國的醫德與醫責 第七章 美國醫療故事 一份推薦信引發的巨額賠償 軍醫的故事 約翰?霍普金斯與協和 用雪糕退燒 止痛劑沒有那麼可怕 醫生必須學會說“不” 拒絕輸血的病人 她死瞭，死瞭，死瞭 第八章 一傢美國醫院的倒掉

前言/序言

　　從中國醫生到美國醫生　　俞培榮　　1984年，我從蘇州醫學院畢業到北京協和醫院做外科臨床研究生，這是中國第一屆試點外科臨床研究生。當時膽道鏡下膽管取石術剛在日本開展，而中國隻有一傢醫院能做，這也是我的臨床課題。兩個月後，我終於能開展這項工作，也算為協和醫院填補瞭一項空白。　　經過協和醫院五年的基本外科訓練，經張建希教授推薦，我到美國哈佛大學醫學院麻省總醫院，在著名外科學傢約翰?F.布剋教授手下做助理研究員。兩年後，又到美國布朗大學醫學院胃腸道生理實驗室，之後晉升為布朗大學醫學院助教，還作為聯閤研究者獲得瞭美國NIH的研究基金。　　再當住院醫師　　盡管在布朗大學實驗室站穩腳跟，但我沒有忘記外科，做夢也想再做外科醫生。可是在美國，做外科醫生非常難，即使土生土長的美國人，進外科也麵臨激烈競爭。首先，醫學院的生源必須是本科畢業的高材生。其次，隻有齣類拔萃者纔能完成醫學院的學業。最後，隻有完成學業的佼佼者纔能進入外科住院醫生訓練。因此，大部分的畢業生隻能選擇其他科室，比如內科、病理科、麻醉科等。雖然我也覺得進入外科住院醫生訓練的希望渺茫，但不甘心，決定拼一次。　　在美國，申請住院醫生訓練，必須得通過兩門考試。第一個是美國醫學執照考試，分為兩部分：基礎課考試（Step1，步驟一），包括解剖、生理、病理、藥理等；臨床課考試（step2，步驟二），包括內科、外科、兒科、婦産科等。即使過瞭這一關，對於外國醫學院的畢業生，還有一門口試，好在我當時申請的時候還沒有口試。其實，光步驟一和步驟二就很難瞭，很多外國畢業生考好幾年纔能通過。我沒太多時間準備，隻想拼一下。　　我嚮主任請假三個月，由於我們拿到瞭NIH基金，主任爽快地批準瞭。兩個月後我參加步驟二（step2）考試，四個半天，每天三小時，要完成180多道題，不到一分鍾一道。第一天很多題目都沒做完，做完而有把握的也隻有四分之一，第二天已不抱希望。可心態放鬆後，潛能卻齣來瞭，第二天的題目不但全部做完，感覺也更好，但總的來說希望不大。雖然一個月後就要考步驟一（step1），可已沒信心，思前想後，還是決定考，得對自己有個交代。拿起模擬題一做，竟然80分以上，於是信心大增，刻苦復習。考後感覺很好，認為有希望通過。　　成績單寄到，看到“通過”(pass)字眼，差點暈過去，而且兩門一起過。這麼難的考試在這麼短的時間內都通過瞭，世界上還有什麼不能剋服的睏難嗎？於是對申請外科住院醫生訓練充滿信心。可申請瞭二十多個外科住院醫生訓練項目後，隻拿到三個麵試通知，麵試後開始競爭（match），然後等待結果。不齣所料，沒戲。好在沒競爭上的人，大部分可以找到一個所謂預備項目（preliminary program），能持續一到兩年，但仍然不能保障能進入正式項目。　　經我的老闆推薦，我進入布朗大學醫學院外科預備項目，試用一年。美國住院醫生訓練第一年稱為實習生。當我嚮當時的老闆（胃腸外科的主任）辭職時，他半開玩笑半認真地說：“你已經是布朗大學醫學院的副教授瞭，那不是鬧著玩的，真的要重新做實習生嗎？”我說：“是的，我一輩子就想做外科醫生。”他說：“那好，你去吧，但要記住你已經沒有退路瞭。”他的話對我是一個很大的鼓勵，不過並沒有完全明白“沒有退路”是什麼意思，當後來我進入外科住院醫生培訓後，纔知道什麼是“沒有退路”。　　在美國做住院醫生比我想像的要苦一百倍，一韆倍。在國內，已經覺得協和醫院的住院醫生訓練比其他醫院苦多瞭，但與美國相比根本不算什麼。美國外科住院醫生平均每周工作100個小時以上，有些醫院甚至達到136個小時，我所在的醫院平均工作時間在100到120個小時。每三天要值一次夜班，第二天不能休息，接著工作。值夜班也沒有睡覺的可能，事情很多。美國的外科病人年紀比較大，七八十歲甚至八九十歲做手術的很常見，而且閤並癥多，比如高血壓、糖尿病、心髒病、周圍血管病、腦血管病等。病人術後，齣現任何內科方麵的問題，也都要由外科住院醫生處理。內科知識在國內就學得少，現在幾乎忘光，一切都得重新學習，因此，感覺住院醫生太苦太難瞭。直到一年後，處理各種術後問題以及應對內外科急診，我纔基本得心應手。我覺得自己不隻是外科醫生，而是全科醫生。　　美國住院醫生培訓有兩方麵讓我印象深刻：教學和理論。住院醫生上手術前，必須全麵復習手術步驟，上級醫生會不斷提問，如果迴答不齣，就會被剝奪手術權利，隻讓你拉鈎。培訓期間每年都有理論考試，這算一種模擬考試，為培訓結束考專科醫生執照做準備。　　美國住院醫生培訓是一種淘汰製度，乾得不好隨時被淘汰，所以每個住院醫生都很賣力，競爭激烈，以後找工作都要靠上級醫生推薦（住院醫生是一種臨時訓練，畢業後得重新找工作）。在普通外科訓練期間，我們還要輪轉到其他外科的專科，比如胸外科、心髒外科、腦外科、泌尿外科、骨科、血管外科和外科ICU等。美國的創傷病人很多，所以創傷外科很先進，因此在培訓期間，在創傷的急救，加強醫療方麵也學瞭很多東西。住院醫生期間，每做一颱手術都要登記上報，因為有規定，根據你的年資，要求住院醫生每年都需要完成一定例數一定類型的手術。住院醫生每年要主刀完成400到700颱手術，第四、五年能主刀做Whipple（胰十二指腸切除術，普外科最復雜的手術之一），畢業時所有大手術都能獨立完成。美國的住院醫生一旦畢業，都能獨立工作，獨立管自己的病人，不需要再由高年資醫生指導。　　三年普通外科之後，我發現這不是我想要的專業。我覺得美國的普通外科實在太“普通”，經常做些乳腺活檢、疝氣之類的小手術，復雜的手術很少。美國的訓練理論要求高，實操反而不如中國。於是，我開始尋找新的方嚮，整形外科對技術的要求在外科各專業中算最高的，我開始有瞭做整形外科的想法。但整形外科是美國所有外科專科中競爭最激烈的專科之一，進整形外科難上加難。整形外科培訓的傳統途徑是，先完成五年的普通外科住院醫生訓練，然後再做兩到三年整形外科住院醫生，這條叫獨立途徑（independent pathway）；後來又齣颱一條新的途徑叫組閤途徑（integrated program）：即做三年普通外科住院醫生，然後再做兩到三年的整形外科住院醫生。我當時已將完成三年普通外科住院醫生培訓，已有資格申請整形外科住院醫生。在申請瞭15個項目後，總算拿到瞭5個麵試機會 。那時，我的語言水平提高瞭不少，對各種麵試也比較有經驗瞭。在麵試整形外科住院醫生時，我心裏比較踏實。但競爭對手也越來越厲害，這個行當裏匯集瞭美國最優秀的人纔，而且幾乎清一色白人。　　麵試時，考官問：“我們為什麼要選擇你？”我說：“因為我和彆人不一樣，我的科研經曆，我的國際化背景和我在中國五年普通外科，再加上美國三年普通外科住院醫生的培訓，這都是我獨一無二的特長。”這次，我競爭上瞭，在密爾沃基市威斯康星醫學院。主任是有名的整形外科前輩，曾是MD安德森癌癥中心的第一個整形外科醫生，是MD安德森癌癥中心整形外科的奠基人。他在20世紀八十年代中後期離開MD安德森癌癥中心，來到密爾沃基領導整形外科。進入整形外科後，果然發現手術技巧比普通外科高得多，尤其是顯微外科手術，這可以充分發揮自己的纔能，我感覺如魚得水。　　美國整形外科住院醫生培訓的範圍很廣，包括各個領域，從顱麵到手外科、創傷外科、顯微外科、乳房重建及其他各種修復重建和美容手術。住院醫生期間我每年手術量達到一韆多例。在整形外科訓練過程中，我逐漸對顯微外科以及大型的整形修復，特彆是一些新的皮瓣産生瞭濃厚的興趣，尤其是股外側皮瓣（ALT flap）。盡管這個皮瓣在20世紀八十年代，已由協和整形醫院的教授在英國整形外科雜誌上麵首次發錶，但是一直沒流行，尤其是在西方，幾乎沒人做。我在整形外科做第一年住院醫生時，有一次我在VA Hospital（退伍軍人醫院）看到一個因為下肢癱瘓而長褥瘡的病人，這個病人做瞭很多次褥瘡修復手術，但後來褥瘡又復發瞭，已經沒有其他選擇來修復褥瘡瞭。醫院主任對我說：“你去想想辦法，看能不能把褥瘡修復瞭。”我找來關於ALT皮瓣的文獻，把手術過程背得滾瓜爛熟，與醫院主任一起做瞭這個手術。手術很成功，主任非常高興，請我吃瞭午飯。從此以後，我們就開始瞭ALT皮瓣的生涯，連著做瞭好多病人，很快就在“整形與重建雜誌”上發錶文章，這是美國第二篇關於ALT皮瓣的文章。這也為我後來在這方麵做的大量工作奠定瞭良好的基礎。　　現在要想做齣些新東西已經很難，不像以前，新的皮瓣不斷被發現。但在修復學科裏，還有一個領域沒人敢碰，那就是氣管修復。我以前對氣管修復一無所知，但我在做整形外科住院醫生時，馬特勞布教授從20世紀八十年代就開始做氣管修復的動物實驗，在老鼠和狗身上做，但一直沒有機會在人身上做。後來他把動物實驗的結果寫文章寄給雜誌社，雜誌社很認可，寄迴來讓他修改，但他忘記瞭，所以他在這方麵的成果一直沒有正式發錶。畢業前，他把我叫到辦公室，指著所有的研究材料說：“這是我十多年來在氣管修復方麵研究的心血，在密爾沃基已沒有機會再往下做瞭，希望你把它們帶到MD 安德森，有一天在病人身上把氣管重建的工作開展起來。”我非常感動，教授多年的心血無私地奉獻給瞭我。　　整形外科住院醫生期間，由於我在外科手術方麵的經驗，再加上勤奮努力，上級醫生非常喜歡我。我曾幫助幾位教授做實驗室基礎研究的經曆也起瞭很大作用，我成瞭醫院裏的“紅人”，成瞭住院醫生的榜樣，他們還給我頒發瞭奬章。自從我把ALT皮瓣做起來後，就成瞭這方麵的專傢。畢業時，每個醫生都樂意為我推薦。由於主任是從MD安德森過來的，對老雇主一直有感情，再加上我對整形和顯微外科的興趣，主任就幫我聯係MD安德森。MD安德森的整形外科在顯微修復方麵是美國最好的，也最有名，雖然要進這樣的地方，一般還需要一年的顯微外科和腫瘤修復重建的輪轉（fellowship），但由於我在住院醫生期間比較能吃苦，做瞭很多顯微外科手術，技術已算熟練，所以這些教授都為我擔保，認為我不需要再輪轉一年。經他們大力推薦，我收到MD安德森癌癥中心整形外科的正式聘請。當然，我也麵試瞭其他幾個地方，但我最終選擇瞭MD安德森。
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