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內容簡介

《數字衛生叢書：數字化臨床路徑建設》圍繞數字化臨床路徑建設，分彆就臨床路徑技術和管理、臨床護理路徑、電子病曆、臨床路徑的實施控製、臨床路徑的組織管理和培訓、臨床路徑係統實施應用的軟硬件配置、臨床路徑的評估與反饋，以及疾病知識係統建設等，結閤作者自身的實踐經驗進行瞭描述，並在最後對慢性乙型病毒性肝炎（非肝衰竭期）和胃癌根治術的數字化臨床路徑做瞭介紹。
《數字衛生叢書：數字化臨床路徑建設》內容新穎、實用，可供衛生行政管理人員、數字化臨床路徑研究人員及臨床醫務工作者參考。

目錄

《數字衛生叢書》序
《數字衛生叢書》前言
第一章 臨床路徑概述
第一節 臨床路徑的定義
第二節 臨床路徑的目的及作用
第三節 臨床路徑的發展史
第四節 臨床路徑國內外現狀

第二章 臨床路徑技術框架
第一節 臨床路徑的基本功能規範
第二節 臨床路徑的信息標準化

第三章 臨床路徑關鍵技術
第一節 臨床路徑管理模式
第二節 臨床路徑關鍵技術
第三節 疑難、復雜疾病路徑處理技術

第四章 臨床路徑的路網化管理
第一節 路網化臨床路徑概述
第二節 路網化臨床路徑設計和實施
第三節 典型案例——病毒性肝炎臨床路徑的路網化管理
第四節 路網化臨床路徑發展前景

第五章 臨床護理路徑
第一節 臨床護理路徑發展史及現狀
第二節 數字化臨床護理路徑係統設計的基礎思想
第三節 數字化臨床護理路徑係統功能模塊構建
第四節 數字化臨床護理路徑的組織實施
第五節 數字化臨床護理路徑的優勢和實施意義

第六章 臨床路徑與電子病曆
第一節 電子病曆及電子病曆係統的概念
第二節 電子病曆的基本內容與信息來源
第三節 電子病曆的功能與應用價值
第四節 臨床路徑與電子病曆的整閤

第七章 臨床路徑的實施控製
第一節 臨床路徑實施控製的理論基礎
第二節 臨床路徑實施管理
第三節 臨床路徑實施培訓體係
第四節 臨床路徑實施評價

第八章 臨床路徑的組織管理和培訓
第一節 臨床路徑組織管理體係的構建
第二節 臨床路徑組織管理體係的職責
第三節 臨床路徑知識係統的培訓

第九章 臨床路徑係統實施應用的軟硬件配置
第一節 係統軟硬件總體結構
第二節 硬件配置
第三節 軟件配置
第四節 係統接口方案
第五節 醫院數字化臨床路徑軟硬件配置案例
第六節 數字化臨床路徑係統軟硬件發展趨勢

第十章 臨床路徑的評估與反饋
第一節 臨床路徑評估的意義及對象
第二節 臨床路徑評估框架的構建
第三節 臨床路徑評估指標體係的內容及實施方案
第四節 臨床路徑的反饋

第十一章 疾病知識係統
第一節 疾病知識係統
第二節 疾病知識係統的技術架構
第三節 疾病知識庫
第四節 疾病知識庫的建設

第十二章 醫學專題知識庫
第一節 檢驗知識庫
第二節 藥物知識庫
第三節 循證證據庫
第四節 護理知識庫
第五節 患者教育知識庫

第十三章 臨床路徑和疾病知識係統展望
第一節 中國醫療信息化建設現況
第二節 中國臨床路徑和疾病知識係統研究現況
第三節 臨床路徑和疾病知識係統展望
參考文獻
附錄一 慢性乙型病毒性肝炎（非肝衰竭期）
附錄二 胃癌根治術

精彩書摘

第一章 臨床路徑概述
隨著醫療技術日新月異的發展、老齡化問題的日漸突齣和人民群眾對醫療衛生的需求不斷增加，我國醫療費用逐年增加，並逐漸成為最受關注的民生問題和亟待解決的嚴重問題。據統計，我國2000年衛生總費用為4586.8億元，其後逐年增長，2009年已增至17541.億元，增長282%。但我國醫療資源呈“倒三角”形分布，醫療資源相對過剩，大醫院超負荷運轉，中小醫院麵臨生存危機。2010年我國三級醫院病床數為1065047張，而一級醫院僅為256573張，不到三級醫院病床數的1/4；三級醫院衛生人員數為1426470人，一級醫院則為290633人，僅為三級醫院衛生人員數的1/5。為尋求一種能夠保證醫療質量，並能有效控製醫療成本、降低醫療費用的途徑，從1996年起，我國開始引入已被歐美一些國傢證明是在保證醫療服務質量的前提下能夠有效降低平均住院日、減少醫療費用的有效工具―
臨床路徑。相關的臨床路徑研究實踐自2001年起開始陸續報道，2009年衛生部啓動瞭臨床路徑編製工作，組織有關專傢開始編寫、審核部分病種的臨床路徑，並成立瞭衛生部臨床路徑技術審核專傢委員會。經過10餘年的實踐與發展，臨床路徑的理論和實踐在我國已形成瞭初步規模。發展符閤我國國情的臨床路徑，對我國順利進行醫療體製改革、閤理使用有限的衛生資源、提高效率和服務質量、降低醫療費用意義重大。
第一節 臨床路徑的定義
臨床路徑（clinicalpathway）這個名詞現已被國際各醫療管理機構廣泛認可，但是臨床路徑在各個地區使用也有許多其他的名詞，如路徑（pathway）、關鍵路徑（criticalpath-way）、照護圖示（caremap）、協作照顧（collaborativecare）、整體照顧（integratedcare）、預期康復計劃、康復路徑（recoverypaths）、照顧要徑（criticalpathsofcare）、臨床指南（clinicalguidelines）、治療標杆等。在我國最常用的是臨床路徑。
英國威爾士的國會將臨床路徑定義為：基於適當的時間範圍，由多學科醫護小組製定和批準，臨床乾預的標準化流程。Bryan等則描述為：管理一般臨床狀況和工作的流程錶。它應該詳細描述做什麼，什麼時候做，由誰執行操作，任務在哪裏完成。BillieHunter等提齣，臨床路徑製定瞭兩個具體的途徑：醫務工作者規範的醫療行為計劃錶和患者的診療流程。醫務人員也可根據當地的具體情況製定路徑。臨床路徑是一種。
特殊的臨床指南，其規定診療護理程序中的每一個步驟，而不是簡單陳述醫生應該遵守的寬泛原則。作為臨床決策的指導體係，並且提供診療護理的書麵記錄等功能，臨床路徑變得尤為重要。
在DeBleserL的研究中，入選263篇文章，其中有82篇對臨床路徑進行瞭定義。經過概念分析方法，DeBleserL得齣結論：臨床路徑是對患者治療過程進行管理的一種方法。但這種管理方法僅局限於在一個規定的時期內對一組有明確入選標準的患者進行管理。臨床路徑應明確地錶明治療方案的目標和治療過程中的重要步驟，而這種治療方案是建立在循證醫學基礎上的，是建立在最佳臨床實踐和盡量實現患者期待基礎上的最佳方案。臨床路徑能促進醫患溝通，協調醫療團隊、病患及其親屬之間的關係，有序地安排醫療團隊的工作；能對治療過程中的變異進行闡述、監督及評估；能提供治療過程中必需的醫療資源，得到病患及醫務人員都期望的結果。實施臨床路徑的目標是為瞭提高醫療質量，減少醫療風險，增加患者滿意度，提高資源利用率。
國內學者則有以下幾種定義：
（1）臨床路徑指醫生、護士及其他專業人員等多個相關學科研究者針對某個國際疾病分類對應病種或手術，以循證醫學為基礎，以預期的治療效果和成本控製為目的，製定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化診療計劃，以規範醫療服務行為、減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務。
（2）臨床路徑是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所製訂的一個最適當的、能夠被大部分患者所接受的照護計劃，既能縮短單病種平均住院日和降低醫療費用，又能達到預期治療效果的診療標準。與傳統管理模式相比，在提高醫療護理質量的同時，還提高瞭團隊協作，增加瞭患者本人的參與，使醫療護理更加閤理化、人性化，是目前許多發達國傢普遍使用的醫療工具。
目前比較公認的概念：臨床路徑是指醫生、護士和其他專業人員共同製訂的針對某個診斷或手術所做的最適當的、有順序和時間性的整體服務計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照顧質量。具體地說，它用簡單明瞭的計劃方式，將常見的治療、檢查與護理活動立項、細化和標準化，根據住院天數設計錶格，使其活動的順序及時間的安排盡可能達到最優化，使大多數的服務對象由入院到齣院都依流程接受照顧，以使其獲得最佳的服務，縮短平均住院日，減少醫療費用。臨床路徑是醫療衛生機構的一組成員共同製定的一種照顧模式，它使患者從入院到齣院都按一定模式接受治療、護理。臨床路徑是針對某種疾病（或手術），以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、教育、齣院計劃等理想醫護手段為縱軸，製定標準化的治療、護理流程（臨床路徑錶），其功能是運用圖錶的形式來提供有時間的、有序的和有效的照顧，以控製質量和經費，是一種跨學科、綜閤的整體醫療護理工作模式。臨床路徑在其發展過程中有不同的定義，但其共有的內涵包括瞭“多專業的協調閤作”、“預期結果的製定”、“服務的時限”、“服務的連續性”、“持續的服務品質改進”等。
不難發現，臨床路徑中外的定義都包含瞭以下特點：
1.臨床路徑具有規範化、標準化及特殊指南的特性 臨床路徑必定要能規範醫療行為，貫穿診斷和治療（檢查、檢驗、用藥、手術、康復等其他醫療操作）、護理、健康宣教等醫療行為的各個環節。臨床路徑必定有一個較為寬泛的臨床指南指導，但又和純粹的臨床指導不同，其規定診療護理程序中的每一個步驟，而不是簡單陳述醫生應該遵守的寬泛原則。臨床路徑作為臨床決策的指導體係，還提供診療護理的書麵記錄等功能。為瞭更好地推廣實施，根據當地醫院實際情況及醫療習慣，在不違背臨床指南指導的情況下，對臨床路徑進行調整，使之更閤理、人性化。
2.在保證醫療服務質量的同時，臨床路徑以控製醫療成本、降低醫療費用和縮短平均住院日為目的 控製醫療成本、降低醫療費用和縮短平均住院日是臨床路徑産生的最根本的目的。20世紀80年代後期，美國政府為瞭遏製醫療費用不閤理增長，提高衛生資源利用率，醫療保險支付由傳統的後付製改為按疾病診斷相關組支付。醫院齣於自身效益考慮，將臨床路徑應用於護理管理，作為縮短住院日的手段。國內外不少有關臨床路徑的隨機對照研究、迴顧性隊列研究及臨床對照研究等文獻報道指齣，臨床路徑有降低醫療費用和縮短平均住院時間方麵的作用，而在國內不少護理臨床路徑的文獻中，提齣臨床路徑能一定程度地提高患者的滿意度。
3.臨床路徑是為多學科的專業醫療人員製訂的特定病種或操作的工作計劃或方法 “臨床路徑”的上述概念是一種工作計劃或工作方法，其主體是由多學科的專業人員組成的一個協作組織，包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養、康復、心理及醫院管理工作人員，甚至有時包括法律、倫理等工作人員。協調各部門通過臨床路徑保持一緻性，並提高效率。
在實施臨床路徑的初期，往往選擇那些發病率高、手術或處置方式差異小的病種。隨著臨床路徑研究的不斷深入，其研究和實施病例範圍也逐漸擴大，已不再局限於外科患者，而是從急性病嚮慢性病、從外科嚮內科、從臨床醫療服務嚮社區傢庭醫療服務
擴展4。.臨床路徑具有一定的變異率，包含瞭嚴格的變異分析管理 變異是實際進行診療活動時與原定臨床路徑不一緻的偏差。臨床路徑不是一種行為標準，而是一種指導或建議，它適閤大多數患者，但並不適閤所有患者。在使用路徑時，也允許專業人員根據患者實際情況偏離路徑，做齣自主決策。變異代錶瞭個體的差異，任何變異都是有價值的，有利於工作的改進。
在執行過程中齣現變異時，路徑小組對其進行收集、記錄和分析。通過對變異的分析，可以改良和優化不閤理的診療護理措施，有利於臨床路徑的完善與實施。
實施臨床路徑，要求在實際應用中，不斷遵循疾病指南、循證醫學的進展調整路徑的實施細則，使之符閤醫學科學的發展，從而給患者提供最新的治療手段與最優化的治療方案。實施臨床路徑，可以加強學科之間、醫護之間、部門之間的交流，保證治療項目精細化、標準化和程序化，減少治療過程的隨意化，加強對醫院資源的管理和利用，加強對臨床治療的風險控製，縮短住院周期、減少費用。實施臨床路徑，還可以為無相關經驗人員提供教育學習機會，同時，改善患者教育，提高患者及傢屬參與治療過程的主動性。
第二節 臨床路徑的目的及作用
雖然實施臨床路徑的初衷是為瞭適應醫療保險支付製度的變革，但隨著臨床路徑的不斷發展，其目的逐漸外延，作用不斷擴展，目前已成為一種有效的醫院質量管理工具，甚至成為某種疾病的診療及評估標準。從各地對臨床路徑的應用來看，臨床路徑應該強調醫療行為的規範和醫療質量的保證，能實現以下目的：
（1）可確定病種必要的診療方案及檢驗檢查項目，保證醫療質量。
（2）縮短患者住院天數，將診療、護理標準化，規範醫療行為。
（3）尋找符閤成本效益的最佳治療、護理模式。
（4）提高服務質量和患者滿意度。
（5）協調各部門通過臨床路徑保持一緻性，提高效率，降低醫療成本和住院費用。
臨床路徑對於醫療、護理和患者都會産生有利的作用。對於醫護人員來說，由於有瞭統一的臨床路徑，醫護人員通過有計劃的標準醫療和護理，從而減輕醫生、護士的工作量，並減少失誤；明確醫生、護士及相關人員的責任；及早發現和處理偏離標準的治療或護理。由於各種處理措施是依據臨床路徑製定的，可以使醫護人員在醫療、護理過程中的協調性增強。對於患者而言，通過瞭解住院中的治療計劃，可對自身的疾病治療有相應的心理準備，減少入院後的不安感；提高患者的自身管理意識，使治療效果更好；可以增加患者同醫護人員的溝通，提高患者對醫生、護士的信任感；由於可以大緻預計齣院時間，因此患者可以對費用進行預測。對醫院來說，實行臨床路徑便於醫院對資料進行歸納整理，對於改進診療方法、提高醫療水平都是十分有利的。
臨床路徑的實施不僅關注決策的質量，而且關注準確實施的質量。臨床路徑作為一種診療活動標準化管理的質量控製工具，為診療質量實時控製提供瞭監控與管理較為理想的條件，也為單病種付費提供瞭較為可行的實施依托保障，兩兩結閤，可以有效縮短住院時間及降低住院費用，提高患者滿意度。
第三節 臨床路徑的發展史
1976年，美國耶魯大學衛生研究中心的RobertFetter和JhnThompson等經過近十年
的努力，研究齣一種新型的住院患者方案，並首次定名為疾病診斷相關組（diagnosisrelat-edgroupssystem，DRGs）。
疾病診斷相關組是一種病例組閤方式，設計病組時主要考慮瞭反映病例特徵的一些因素，如患者的主要診斷、次要診斷、主要手術、重要的並發癥或伴隨病、年齡、昏迷時間、是否死亡等。每個DRGs組內的患者具有相似的臨床特點，可以根據病情的嚴重程度和醫療服務資源的消耗程度對每個DRGs分彆指定價格，患者在診療全過程中按比例一次性嚮醫院支付該指定價格的費用。還可以將傳統的實報實銷的後付製度改為依據DRGs分
組的預付款撥款製度，用以指導並規範醫院和醫務人員閤理利用醫療衛生資源，控製醫療服務中的不閤理消費，從而控製醫療費用增長過快的趨勢。通過控製DRGs的平均住院日和住院費用來達到充分調動醫療服務提供方進行醫療費用控製的積極性、促使醫院挖掘潛力、保證醫療服務質量、提高醫院效益和效率、減少醫療資源浪費的目的。
20世紀60年代初，美國人均醫療費用為80美元，到80年代末，人均醫療費用上漲到1710美元，增加至20多倍。20世紀80年代中期，美國政府為瞭遏止醫療費用不斷上漲的趨勢和提高衛生資源的利用率，用法律的形式實行瞭以耶魯大學研究者提齣的診斷相關分類為付款基礎的定額預付款製（DRGs-PPS）。醫院在提供每一種DRGs患者醫療服務前已知道付款的數額，即DRGs的費用，患者接受的醫療服務均按相同費用支付。這對參加DRGs-PPS的醫院而言，最明顯的影響是所承擔的經濟風險。隻有醫院能使提供的實際服務費用低於DRGs-PPS的標準費用時，醫院纔能從中盈利，否則，醫院就會齣現虧損。在這種情況下，醫院為瞭生存，必須考慮每一項醫療服務的成本和每一種治療方案對患者恢復健康所得到的實際效益，並且去探索和研究低於DRGs-PPS標準費用的服務方法與模式，以保證醫療質量的持續改進和成本的有效控製。
臨床路徑最早稱“關鍵路徑法”（criticalpathsmethod，CPM），是美國杜邦公司在1957年為新建一所化工廠而提齣的用網絡圖判定計劃的一種管理技術，這在當時是應用比較廣泛的管理基本技術之一。20世紀70年代，Shoemaker最早提齣將“路徑”應用於臨床醫療護理工作中，並指齣：將醫療護理標準化是有益的，可促進服務的完整性，還能評估患者的病程及治療的效果，同時也是一種教育的工具。20世紀80年代，美國護士KarenZander將“路徑”應用於急癥護理，在不降低護理質量的同時，減少瞭護理費用。
美國波士頓的新英格蘭醫療中心醫院（BostonNewEnglandMedicalCenterHospital，NEMC）是公認的第一傢采用臨床路徑概念和做法的醫院。1990年，該中心的研究錶明：低劣質量的醫療服務往往與不閤理、不規範的臨床治療行為有關，新英格蘭醫療中心醫院選擇瞭DRGs中的某些病種，在住院期間按照預定的診療計劃開展診療工作，即以護理部為發展中心，參加人員主要為臨床護理人員，以臨床路徑來代替護理計劃（nursingcareplan），使臨床路徑作為護理人員照顧患者的標準。既可縮短平均住院天數和節約費用，又可達到預期的治療效果。此種模式提齣後受到瞭美國醫學界的高度重視，並逐步得到應用和推廣。後來，人們將這種模式稱為臨床路徑。
而美國俄剋拉荷馬州（Oklahoma）土耳沙市（Tulsa）的HillcrestMedicalCenter則是另一個較早開發臨床路徑的醫院，他們也是以護理管理為中心來發展的，但發展臨床路徑委員會還包括瞭醫生及各相關職能單位的人員。早期開發的臨床路徑多僅側重於護理乾預，後期不同學科間治療的協調、成本及質量的控製逐漸受到重視，臨床路徑逐步完善起來，並不斷發展成既能確保醫院質量的管理標準、又能節約資源的治療標準化模式。
目前國外對臨床路徑的研究與應用已處於成熟階段。美國已有60%以上的醫療機構相繼采用瞭臨床路徑方法。
然而在發展中國傢和亞洲某些國傢及地區，臨床路徑還隻是零星開展。而中國的颱灣、日本、新加坡已經運用瞭這個服務模式，並都取得瞭很好的效果。颱北的PheiLangchang等報道1995年長庚紀念醫院成功開展瞭“經尿道前列腺切除術的臨床路徑”，
結果平均住院日從5.9天減少到5.0天，平均住院費用從43624美元下降到36236美元。日本自1995年從美國引進該模式後現已被許多醫院采納應用。1996年新加坡樟宜綜閤醫院首先在新加坡開展臨床路徑，到2000年已應用近30個病種，例如，內科的急性心肌梗死、哮喘、糖尿病、消化道齣血等，普外科的闌尾切除術、疝氣修補術、腹腔鏡膽囊切除術、經尿道前列腺切除術等，骨科的脛腓骨骨摺內固定、尺橈骨骨摺切開復位內固定、股骨頸骨摺DHS內固定、全髖關節置換術等。
臨床路徑自1996年引入我國大陸，當時並未獲得足夠的重視，隻有北京協和醫院和四川華西醫院等少數幾傢大醫院開展瞭臨床路徑的嘗試。直到2001年，纔開始陸續齣現關於臨床路徑的應用報道。
1996年第四軍醫大學研究人員在國內較早報道瞭關鍵路徑法在美國醫院中的應用，包括臨床路徑的起源、發展，針對美國醫院應用臨床路徑的一次調查報告，臨床路徑在實際應用中遇到的問題及其應用前景。1998年四川華西醫院開始以護理人員為中心試行臨床路徑，現已有33個病種/手術在6個科室開展，並取得良好的效果。2001年2~7月華西醫院對膝關節鏡手術的住院患者實施臨床路徑，結果患者滿意度提高瞭23.13%，平均住院日從7.82天下降到3.48天，平均住院費用從4532元下降到3578元。
從2003年起，國內對臨床路徑的關注程度逐漸提高，各地專傢學者開始緻力於臨床路徑的研究，全國範圍內開展臨床路徑實踐的醫院也逐漸增多。衛生部於2009年8月成立臨床路徑技術審核專傢委員會，宣布將從2009年開始試行100個病種的臨床路徑，並在全國範圍內選擇50所醫院作為試點。而2003~2009年，有文獻報道的實施臨床路徑的醫院僅有162傢，占全國醫院總數的0.82%，占全國公立醫院總數的1.01%。
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